宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程PPT课件

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1、宽QRS波心动过速鉴别诊断流程1病例男性，64岁，”突发心悸2小时“就诊，无黑朦、晕厥，既往有”高血压病2级“病史，查体：P155次/分，BP110/70mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR155次/分，律齐，未闻及杂音。就诊时未予治疗即自行转律，经过1小时观察，患者无诉不适。诊断？治疗？2现状30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广1978年Wellens流程1988年Kindwall流程1991年Brugada流程2

2、007年Vereckei流程3定义及类型宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容4宽QRS波心动过速的诊断依据病史体检12导联ECG鉴别诊断基石5常用的方法和标准心律的特征：室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；50%的室速存

3、在房室分离，另50%存在着1:1室房逆传（30%）和室房文氏或2:1逆传（20%）体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%，发生于室率大于房率时。6常用的方法和标准QRS波的图形特征室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下；功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征；心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室；7右胸和左胸导联QRS波的图形特点右3左1特征右3左1特征8常用的方法和标准QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，

4、窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在9常用的方法和标准QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别10胸前导联QRS波同向性11Wellens流程（1978年）QRS波时限>140ms电轴左偏V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波

5、呈rS或QS型房室分离及心室夺获12Kindwall流程（1988年）V1、V2导联的r波时限>30msV1、V2导联S波降支有切迹V1、V2导联的rS间期>60msV6导联有q波或Q波QRS波时限≥160ms13Brugada流程（1991年）胸前导联无RS型QRS波RS间期>100ms房室分离具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。14Brugada四步法机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会

6、形成初始R波；窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速；当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波；临床评价：敏感性为38.9%，特异性为98.2%，正确诊断率为98.6%15Vereckei流程（2007年）房室分离aVR导联QRS波起始为R波QRS波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt值≤116aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形aVR导联特点17与左室除极综合向量几乎平行间隔除极向量从左上指向右下心尖除极向量指向左下方心室侧壁指向左方心室基底部指向右上18与左室

7、除极综合向量几乎平行正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下并以QS波多见，总之，aVR导联轴与心室除极综合向量接近平行的特点，使鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。从图中还可看出，当aVR导联QRS主波指向右上方时，额面电轴将有50%以上的机会出现无人区电轴，形成两者的重叠。这意味着该室速心电图不仅能存在aVR导联QRS波的起始R波，同时还能存在Ⅰ和aVF导联主波均为S波的