宽QRS波心动过速的鉴别诊断(新).ppt

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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断蔡衡天津医科大学总医院宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习前言（定义起源分类）宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，频率≥100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）宽QRS心动过速发生机制示意图病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速→VT的

2、可能性为98％病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。体检重点寻找房室分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监测下行增加迷走张力的动作心动过速突然终止→SVT显露房扑/房颤心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）●描记十二导联心电图●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图●逆行P波数量少于QRS波数量●ST-T形态不规整提示房室分离●心室夺获和室性融合波●食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离VA分离的间接征象－ST-T不规整VT时CB和FB机制示意图心电图分析-2心动过速

3、的频率：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms，QRS波>200ms时，几乎可以肯定为室速电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于“无人区”，几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT显著左偏-30°中度左偏电轴不偏轻度左偏+30°轻度或中度右偏+90°+120°显著右偏±180°重度右偏(但部分靠近-90可能属于显著左偏)无人区电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联负向同向性－100%VT胸前导联正向同向性:绝大多数是VT胸前导联正向同向

4、性:少数情况下为SVT1.Wellens方案---------19782.Kindwall方案-------19883.Brugada方案--------19914.Griffith方案--------19915.Vereckei方案1-------20076.Vereckei方案2------2008宽QRS波心动过速诊断流程否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程图１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS间期指R波

5、至S波最低点，不是S波终点Brugada流程（1991年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期＞100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。3步流程V4~V6导联以负向波为主V4~V6导联有qR波房室分离（与预激性心动过速相鉴别）左/右束支阻滞V1的标准形态VT和SVT伴旁道前传的鉴别若上述Brugada法拟判为VT者,则采用Steurer法进行验证V4～V6导联有明显的负向波否V2～V6

6、导联中有1个或多个导联呈QR型否房室关系不呈1:1（QRS波多于P波）是是是WPW伴旁道前传型SVTVT(一)  Wellens流程（1978年）QRS时限>140ms电轴左偏超过－30°房室分离与室性夺获V1呈RS或RSr′（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S<1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间<140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室速的诊断(2)不适用于室上性心动过速伴预激综合征。(二) Kindwall流程(1988年)V1或V2导联r波≥30ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。V1或V2导联S波下降支出现

7、切迹。V1或V2导联QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60ms。V6有Q波。QRS波时限≥160ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。(三) Griffith流程（1991年）提示室速的变量：心梗病史、aVF和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。①aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；②QRS呈不

8、典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。Griffith所定义的典型BBB诊