危重病人的营养支持及治疗.ppt

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1、危重症病人的营养支持、治疗天津市第一中心医院曹书华危重病人营养支持与治疗直接影响到病人预后、转归，因此被国内外学者高度重视被列为重症患者常规治疗的重要措施之一，而且要做到尽早、合理、正确使用。重症监护病人的代谢特点神经内分泌反应——高代谢状态促分解代谢激素分泌：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素合成代谢激素不变或：胰岛素、生长激素代谢紊乱水、电解质及酸碱紊乱水、钠潴留、代酸糖原分解、糖异生体内高血糖InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障碍机体蛋白质分解BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出负

2、氮平衡各种细胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素(PG)、白稀酸、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质合并感染时，各种炎症反应加剧严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正

3、，Cerra等称之为“自身相食”持续高分解代谢会导致蛋白质能量消耗、营养不良、感染加重，机械通气时间延长，住ICU时间延长，最终发展为多脏器衰竭。小结严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。营养支持的目的、时机早期营养可以改善患者预后：因为患者应激早期往往合并严重代谢紊乱，一般认为进入ICU24—48H,经治疗使代谢紊乱初步纠正（保证血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定、控制感染），尽早给予营养支持。例如颅脑创伤24h内、烧伤后

4、24h内开始营养支持。不必过于强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复营养状况的评估营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、心率、呼吸、血压、氧合指数（paO2/FiO2）和血糖、血脂、血乳酸、BUN及BUN/Cr比值等。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病

5、人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注能量需要量的确定持续高代谢、耗能途径异常、对外源性底物反应差是重症患者病生理特征；危重病人营养支持必须提供合适的热卡和营养底物，(underfeeding)与(overfeeding)都会照成严重后果。危重症病人营养支持早期采取”允许性低热卡”策略、避免相关的并发症。推荐应激初期（一周左右）20—25、中期（2—3周左右）25—30、后期30—35cal/kg.d占总热量的30～70%，即2～5g/kg/d，但须使血糖控制在＜14mmol/L，必

6、要时使用胰岛素（只有少数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病人需要额外补充胰岛素）。过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害、高糖高渗性非酮性昏迷、感染危重病人的糖类输注应＜5mg/kg/min。糖占总热量的15～30%，最多达50%糖类物质的呼吸商RQ为1.0，脂肪的RQ0.7，产生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可减轻有通气障碍患者的呼吸负担。标准的脂肪乳中过多ω-6脂肪酸可抑制体液及细胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统。脂质输入应＜1g/kg/d，输入速度<0.15g/k

7、g/h单瓶输入＞12小时脂肪脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质类型有长链脂肪乳剂（LCT）和中长链脂肪乳剂（MCT/LCT）LCT的优势在于能为机体提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸），缺点是供能较慢，水解后易致血浆三酰甘油浓度升高，而且多不饱和脂肪酸含量较高，大量使用会造成肝脏浸润（脂肪肝）并影响免疫体统和肺功能。MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速。更有助于改善感染，应激状态下的脂肪代谢减少对免疫系统和肺功能影响小，但水解过快易导致发热。MCT含C8辛酸具有中枢神经系统毒性。MCT、

8、LCT、MCT/LCTMCT/LCT能更好的降低蛋白质消耗易控制甘油三酯水平易控制游离脂肪酸水平包含足量的必需脂肪酸治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成，可给予1.2～1.5g/kg/d血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给提供高达1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡一般选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶剂蛋白质代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的