危重病人的营养支持治疗

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1、危重病人的营养支持治疗Nutritionandcriticalcaremedicine中南大学湘雅医院刘薇二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环临床营养支持治疗历史上以外科医师作为先驱，故被称之为外科营养近30年来临床营养支持治疗（肠内与肠外途径）不断发展，被誉为20世纪后1/4世纪医学的一大进展公元前数世纪－直肠喂养Greenstein(1957-1965)–要素膳开发成功60-70年代，肠外营养开始飞速发展80年代，重新认识肠内营养肠内管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内

2、窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造瘘商业生产肠内营养制剂国内的认识与发展1971年首次应用于临床1985年在庐山召开了全国第一次外科营养学术会议2004年成立了中华医学会肠内肠外营养专业委员会2006年《危重症病人营养支持指导意见》重症病人营养支持治疗目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。危重病人营养支持原则严重应激后机体代谢率明

3、显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症病人普遍存在的现象。推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）早期营养支持临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养

4、肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择肠内和肠外之间应优先选用肠内营养；短期肠外营养应优先选用周围静脉；肠内营养不够可肠外营养补充；营养需要量大或需短期内改善营养状况选用肠外营养；需长时间营养支持者应设法用肠内营养支持。推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑

5、肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）肠外营养适应证：胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人中、重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠道功能障碍严重的分解代谢伴有营养不良而胃肠道5-7天内不能利用大的手术创伤及复合性外伤肠瘘肠道炎性疾病：溃疡性结肠炎，Crohn病等禁忌证消化道功能正常，并可以充分利用肠外支持的时间少于5天原发病需急诊手术不宜强调术前营养支持肠外营养支持并发症的危险性大于其可能带来的益处时常用制剂糖高渗糖渗透压高，对静脉刺激大，机体利用能力有

6、限；应激时对糖的利用能力下降；5mg/kg/min脂肪乳剂：氧化供能快，能量密度大，提供必须脂肪酸，有良好的理化稳定性。长链甘油三酯(LCT)：人体的必须脂肪酸（EFA）——亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸。应用普遍。中链甘油三酯(MCT)：辛酸、葵酸。代谢快，不依赖肉毒碱，通过线粒体内膜进入介质氧化，极少沉积在器官、组织内。不含EFA，大量输入会中毒临床对于特殊病人（肝功能不良）：中长链脂肪酸（1：1），由MCT和LCT物理合成。研究证明MCT/LCT输注时,脂肪乳剂残余颗粒清除速度快，MCT/LCT比LCT能转运更多的甘油三酯接受

7、较少胆固醇脂CE，使其残余颗粒更少含CE,残余颗粒清除更快。MCT/LCT所致的脂质过氧化程度低。MCT/LCT中亚油酸含量低，代谢时PGE2产生少，免疫抑制作用减轻。MCT血中清除较快而完全，减轻了网状内皮系统的负担，对免疫功能影响小。目前MCT/LCT在肝功能不良、肺功能不良、危重病人及小儿患者中均显示出独特的优势。氨基酸：肠外营养的唯一氮源平衡型：必须氨基酸8种，非必须氨基酸8～12种。适用于大多数病人。如：乐凡命等特殊型：肝脑清－支链氨基酸多，芳香氨基酸少；肾必氨基酸－必须氨基酸多电解质：K+,Na+,Ca++,Cl-,

8、Mg++,P3+维生素：水乐维他，脂乐维他微量元素：含锌，铜，锰，铁，铬，碘等输入途径<1周周围静脉（低渗）>1周中心静脉常见并发症技术性：气胸、血胸、神经血管受损等感染性：败血症，可高达26.2％代谢性：糖、蛋白质、脂肪代谢异常、肝功能损伤、胆石形成（>TPN