血管通路建立时机及血管通路类型的选择2.ppt

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1、血管通路的选择及并发症防治梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾科住院的主要原因VA：血管通路nonVA感染：不包括败血症RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS主要内容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施血管通路的选择时机血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要K/DOQI2000建议建立血管通路时机：(1)自体AVF:①Ccr＜25ml/min,Scr>

2、4mg/dl;②预计1年内需透析(2)移植性内瘘：预计透析前至少3－6周(3)插管:透前进行动静脉瘘首次使用的平均时间法国德国意大利日本西班牙英国美国调整后的优势比（AVF穿刺在>28天vs穿刺在<=28天）AOR经年龄、性别、外周血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、营养不良、冠心病、肺水肿、COPD、呼吸困难等因素调整过RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003AVF首次使用时间对AVF失功相对危险度的影响01232.271.110.811.14P＝0.02P＝0.79

3、P＝0.65RefP＝0.63AVF首次使用时间AVF失功的相对危险度0－14N＝7215－28N＝9429－42N＝6943－84N＝124>84N＝283RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外天主要内容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施血管通路建立前的评价病史和体格检查诊断性评价建立血管通路前

4、患者的评价（1）病史相关的意义中心静脉插管史中心静脉狭窄优势手采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史中心静脉狭窄严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史可能损害造瘘血管床糖尿病史可能损害造瘘血管床的结构抗凝史或凝血疾病史可能影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素可能影响瘘管使用的准确评价血管通路史可能影响瘘管重建瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史可能影响通路部位选择接受活体肾移植临时通路即可建立血管通路前对患者的评价（2）相关的意义动脉系统外周血管搏

5、动征选择瘘管部位，必要时彩超检查Allen试验阳性，禁止制作桡A-头V内瘘双侧上肢血压决定是否采用上臂瘘管静脉系统是否水肿提示V回流受阻检查静脉走行利于选择理想静脉上臂粗细可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管可引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术史可能影响通路部位选择心血管评价心衰证据血管通路可能影响心输出量内容TheAllenTest1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上2、同时压腕部桡A和尺A3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然

6、后放松桡A压迫5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性诊断性评价静脉造影多普勒超声或MRI检查动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时)静脉造影适应症计划造瘘部位肢体水肿明确静脉走行计划造瘘侧锁骨下静脉插管史计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史计划造瘘侧多次造瘘史图1。上臂静脉造影图2上臂二氧化碳静脉造影多普勒超声或MRI检查既往多次造瘘史保护残

7、余肾功能，不适合于造影者需增加或替换显影技术者MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V;RV=桡VARV=副桡V;UV=尺V;ABV=贵腰V主要内容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施血管通路的类型自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套导管不同国家动静瘘使用情况美国（中位数=21%）欧洲（中位数=83%）PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002048121620020406080100%AVFUseWith

8、inaFacility%ofFacilities不同患者动静脉瘘使用情况无糖尿病，外周血管疾病和冠心病PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male,age18-54yrsFemale,age18-54yrsMale,age>54yrsFemale,age>54yrsAVFistula(%)EURUS维持血透患者血管通路使用的差异EUR(n=2455),US