血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理

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1、血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治建立血管通路前的病史评价病史临床意义中心静脉插管史中心静脉狭窄优势手采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史中心静脉狭窄严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史损害造瘘血管床糖尿病史损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响瘘管使用的准确评价血管通路史影响瘘管重建瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史影响通路部位选择接

2、受活体肾移植临时通路即可建立血管通路前的体格检查相关性动脉系统外周血管搏动征动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查Allen试验阳性，禁止桡A-头V内瘘制作双侧上肢血压决定是否采用上臂瘘管静脉系统是否水肿提示V回流问题，影响瘘管部位选择和制作检查静脉走行利于选择理想静脉上臂粗细可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管可能引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术或外伤史可能影响通路部位选择心血管评价心衰证据血管通路可能影响心输出量内容多普勒超声或MRI检查既往多次造瘘史因残余肾不适于造影者需增加或替换显影技术者主要内容建立血管通路前的评价

3、建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治DOQI2000建议建立血管通路时机自体AVF：①Ccr＜25ml/min,Scr>442umol/L②1年内需透析人造血管内瘘：透析前至少3－6周插管：透前进行主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路的类型自体动静脉内瘘人造血管内瘘带涤纶套长期导管临时血管通路1999年美国三种血管通路分布AVG49%PC23%AVF28%样本数：8697例，新透患者17%(n=1399)JAmSocNephr

4、ol13,2002自体动静脉内瘘的优势更高的通畅率更少的相关干预更少的并发症更低的医疗费用腕部桡动脉－头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘尺动脉－贵要静脉内瘘肘部肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉－肘正中静脉内瘘桡动脉－头静脉内瘘自体动静脉内瘘的部位血流量(至少200ml/min)管口径足够大以便于穿刺足够的长度以便于行双针穿刺局麻下手术简单迅速感染和血栓等并发症少尽可能长的使用寿命理想的AVF应具有下列特征鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF钛轮钉内瘘吻合器

5、人造血管内瘘常用血管部位动脉静脉腕部桡A肘窝肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股A肘正中V近端头V远端头V肘部贵要V上臂贵要V腋下V颈V股V人造血管内瘘的建立和类型患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVGPTFE是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘为永久性血管通路成熟提供时间自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3~4月)PTFE人造血管(3~6周)暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析)急性肾衰短

6、期内接受肾移植短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充血管通路失败人造血管修复或置换拔除腹透管永久性血管通路严重周围血管病心输出量低长期留置导管的适应症及用途长期留置导管的优缺点优点缺点可广泛使用血栓形成和感染发生率高可在多个部位插入有永久性CV狭窄或闭塞的风险不需要成熟时间不舒适、不美观透析时不需要静脉穿刺比其他血管通路使用寿命短无心肺再循环血流量低，需要更长的透析时间置管简便易行放置和置换价格低廉能提供数月的血管通路纠正血栓性并发症容易皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血和感染。临时性血管通路中

7、心静脉导管股静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉临时性血管通路指征长期透析患者瘘管不好感染急性肾衰3-4周以上长期导管中毒抢救血浆交换疗法主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治通路狭窄的临床征象经常凝血（>1次/月）穿刺困难拔针后止血困难（>20分钟）手臂持续肿胀血管造影(DSA)显示血管通路狭窄上臂瘘吻合口狭窄主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓

8、形成动脉瘤形成血管通路相关感染DOQI2000指南：初次AVF感染率<1%，AVG感染率<10%对于PC，全身感染率的目标值3月<10%,1年<50%目前美国血管通路局部和全身感