复杂血管通路的建立及使用.ppt

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1、复杂血管通路的建立及使用血管通路（vascularaccess）是血液净化治疗的首要条件是血透患者的“生命线”是透析质量的保证理想的血管通路应符合以下要求：①血流量达200-350ml/min②可反复使用，长期保持通畅，操作简便，对患者的日常生活影响少。③安全，并发症少，对患者的心脏影响少中国血液透析用血管通路专家共识血管通路种类自体动静脉内瘘AVF(arteriovenousfistula)首选中心静脉导管CVC(centralvenouscatheter)最后选移植物内瘘AVG(arteriovenousgraft)

2、次选中国血液透析用血管通路专家共识临时性血管通路直接穿刺动静脉外瘘经皮静脉置管（颈、股）永久性血管通路动静脉内瘘腕部内瘘（标准内瘘）前臂内瘘上臂内瘘下肢内瘘血管移植内瘘带隧道带涤纶套导管（长期、半永久）中国血液透析用血管通路专家共识血管通路的比例自体动静脉内瘘>80％；移植物内瘘AVF>10％；带隧道带涤纶套导管<10％。国内统计统计显示自体动静脉内瘘AVF(arteriovenousfistula)是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型中心静脉导管CVC(centralvenouscatheter)已经成为第二位的

3、通路类型，移植物内瘘AVG(arteriovenousgraft)所占比例最低。中国血液透析用血管通路专家共识中国血液透析用血管通路专家共识首次血管通路类型的选择国际和国内的研究表明，第一次透析所采用的通路类型为各种CVC，超过60％应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。未来目标，首次血管通路中的内瘘比例超过50％三种血管通路自体动静脉内瘘AVF移植物内瘘AVG中心静脉导管CVC自体动静脉内瘘AVF自体动静脉内瘘AVF内瘘的成熟与使用（1）要求所有内瘘必须成熟才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便

4、达到处方的血流量要求。满足“6原则”特性（流量>600ml／min，直径>0.6cm，皮下深度<0.6cm)，血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。内瘘的成熟与使用（2）促使内瘘尽快“成熟”在术后3天且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次。内瘘的成熟与使用（3）内瘘成熟至少需要4周，若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足，则为内瘘成熟不

5、良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。内瘘狭窄/内瘘堵塞上臂内瘘（高位）内瘘狭窄或堵塞内瘘狭窄（不完全堵塞）:内瘘血管杂音及震颤较前减弱,最大稳定透析血流量<150ml/min,并经彩超或血管造影证实为吻合口或其附近头静脉狭窄内瘘堵塞:内瘘血管杂音及震颤完全消失,不能穿刺建立血液循环;一项临床研究，得出了2.7mm的截断值作为评估自体动静脉内瘘有意义狭窄的绝对值FarzanFahrtash,*LukasKairaitis,?SimonGruenewald,?etal.Defininga

6、SignificantStenosisinFistulaforHemodialysis2011pp.231-238内瘘狭窄内瘘狭窄内瘘狭窄（1）病因血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。（2）预防及处理①有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架。②再次手术重建内瘘。内瘘堵塞（1）病因常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。（2）预防与处理①手法按摩、药物溶栓、②取栓：Fogarty导管取栓术和手术切开取栓术③内瘘重建。上臂内瘘（高位）头静脉贵要静脉肱动脉肘

7、正中当今常规内瘘难以满足临床不断增长的需求手术部位扩展至肘窝、上臂、腋窝、下肢、胸壁等非常规内瘘也逐渐引起重视上臂内瘘上臂肘窝内瘘（正中静脉）上臂头静脉内瘘上臂贵要静脉内瘘上臂肘窝内瘘血管选择：肘正中静脉或头静脉与肱动脉作端侧吻合穿刺部位：上臂头静脉透析生命的延长、疾病谱的改变、患者老龄化，肘窝内瘘的应用也日趋广泛上臂头静脉内瘘手术部位：肘窝上2~3cm血管选择：头静脉与肱动脉作端侧吻合穿刺部位：上臂头静脉临床特点：血流量充足、内瘘重建中有一定地位缺点：穿刺部位少上臂贵要静脉内瘘贵要静脉浅置移位内瘘直接贵要静脉内瘘术前损

8、伤少，未被充分认识是在上肢制作自体血管内瘘最后选择先于上肢人造血管移植考虑三种血管通路自体动静脉内瘘AVF移植物内瘘AVG中心静脉导管CVC移植物内瘘AVG人工血管动静脉内瘘视频三种血管通路自体动静脉内瘘AVF移植物内瘘AVG中心静脉导管CVC中心静脉导管CVC导管功能不良指南认为，导管失功能是指导管不能获得维持透析