血管通路的使用及维护

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1、血管通路的使用及维护暂时性血管通路直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管永久性血管通路自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘材料首选聚四氟乙烯（PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。血管通路的分类自体动静脉内瘘为第一选择其次为合成物动静脉内瘘带袖套的中心静脉插管三种插管方式的比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉技术难度易难中等使用时间2周延长延长患者活动受限不受限不受限并发症少且轻严重、血气胸、狭窄较轻感染率高低低血流量低较高高优点插管后即可使用，较易实施部位颈内静脉锁骨下静脉

2、股静脉中心静脉插管半永久性血管通路部位：同无袖套中心静脉插管，首选右侧颈内静脉。适应症：等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。大于3周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，短期内肾移植等。感染导管功能不良血栓形成导管位置不良导管脱出出血插管的并发症感染出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。插管的并发症感染全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感

3、染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。插管的并发症功能不良血栓形成处理溶栓换管预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。插管的并发症溶栓方案方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽吸导管，可重复操作方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素

4、封管溶栓方案导管位置不良机械性梗阻处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位插管的并发症导管脱出处理少量脱出，严格消毒后复位大量脱出，拔管预防检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管插管的并发症出血早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。处理局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析。插管的并发症接管技术封管技术置管创面的护理洗澡方法导管的护理接管技术：严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖导管的护

5、理封管技术：冲净管腔内残留血液注满肝素盐水肝素盐水浓度个体化拧紧肝素帽通常48—72小时导管的护理置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜导管的护理洗澡方法导管的护理永久性血管通路—动静脉内瘘部位腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—肘正中静脉腕部为第一选择，其次是肘部。永久性血管通路—动静脉内瘘吻合方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合永久性血管通路—动静脉内瘘内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好3

6、—4个月使用移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支永久性血管通路—动静脉内瘘内瘘的并发症血管狭窄血栓形成感染动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭内瘘的并发症血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。血栓形成形成原因：早期与血管条件

7、、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘内瘘的并发症内瘘的并发症感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。内瘘的并发症动脉瘤形成原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染

8、以及破裂出血处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。内瘘的并发症窃血综合征原因：动静脉短路，末梢血流量不足表现：轻者手指