第16章 神经系统主要疾病的临床

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1、第16章神经系统主要疾病的临床用药提要神经系统疾病的病因和病种很多，本章只以重症肌无力、震颤麻痹、癫痫、疼痛、失眠和惊厥等几个主要临床问题。第一节重症肌无力重症肌无力是神经肌肉接头处信息传递障碍性疾病。60年代以后许多证据表明本病是一种自身免疫性疾病，是由于体内产生了乙酰胆碱(Ach)受体抗体，侵犯和破坏运动中板的N2胆碱受体，是受体数目大量减少，由此造成神经肌肉间传递功能障碍，横纹肌收缩无力。患者受累及的肌肉活动不久即疲劳无力，休息后肌力可有不同程度的恢复。有的患者病变只局限于部分肌肉，如眼外肌、呼吸肌、咀嚼肌、吞咽肌等，四肢肌肉受累以近端为重。有的患者可逐渐累及

2、全身肌肉。呼吸肌无力可导致不能维持换气功能，危及生命，叫做肌无力危象，病人只能靠呼吸肌帮助呼吸，是致死的主要原因。偶见累及心肌，易引起猝死。本病的治疗多从病因治疗的对症治疗两个方面考虑。因为患者绝大多数有胸腺肥大，约10%-20%有胸腺瘤。曾经认为，由于胸腺素增高抑制突出小泡内乙酰胆碱（Ach）的合成，使Ach含量和释放减少是本病的发病原因。在年轻病人，病程不长者或对症治疗反应不佳者，可作胸腺切除，常能得到满意的远期疗效。从药物治疗角度而论，因为本病为自身免疫病，故可用免疫抑制药作对因治疗;本病主要病变为神经肌肉接头处传递障碍，故可用康胆碱酯酶类药作对症治疗。对于顽固

3、性病例，可以考虑应用换血浆的方法，短期内有效。经过治疗，60%-80%的重症肌无力病人预后良好。一、抗胆碱酯酶类药【作用与疗效】本类药物抑制胆碱酯酶，减少Ach的代谢，从而增加内源性Ach的浓度，表现为Ach的M-样和N样作用的增强。【不良反应】1.胆碱能危象2.M-样副作用3.本类药物禁用于机械性肠和泌尿道梗阻病人，慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫和甲亢等病人4.本类药物不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷合用。与β受体阻断药合用可使病人心率减慢、血压下降。【制剂和用法】修新斯的明甲硫酸新斯的明溴吡斯的名安贝氯胺依酚氯胺（滕喜龙、爱亩酚、氯化

4、滕喜龙）二、免疫抑制药现已确认本病为自身免疫病，故目前有的临床专家认为，治疗原则上应采用免疫抑制治疗，即轻症时用抗胆碱酯酶药作对症治疗，在治疗无效或疗效不佳时再用免疫抑制药。1.糖皮质激素类药2.环磷酰胺三、换血浆疗法四、禁用药物凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递的药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均禁用。地西泮（安定）等苯二氮？类药对部分情绪不稳或神经紧张的患者，有时可有改善症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。第2节震颤麻痹震颤麻痹是一种中枢神经系统外系变形疾病，主要症状为震颤（静止性），

5、肌紧张强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿势与步态。1817年帕金森医生首先报道此疾病，原发性震颤麻痹又称帕金森病。震颤麻痹患者锥体外系的DA神经元变性，导致DA不足，从而这一对神经递质的平衡被破坏，Ach的兴奋性作用相对增强，出现震颤麻痹症状。针对震颤麻痹Ach和DA失平衡这一公认的发病机制，在治疗策略上，设法调整和恢复这一对递质间平衡。方法二：一是补充DA或兴奋（激活）DA受体，二是抑制或阻断Ach的作用。锥体外系的另一对神经递质组胺和5-羟色胺（5-HT）之间的平衡如被破坏，也能出现震颤麻痹的症状，故应用抗组胺药，或给5-HT的前体5-羟色氨酸，对本

6、病也有帮助。二、多巴胺类药（一）增加DA前体物质左旋多巴【作用与疗效】本品为DA的前体，吸收后约有用药剂量的1%左右可以通过血脑屏障，在脑内经多巴羧酶脱羧基转化为DA，起替代作用。其余大部分在外周脱酸转化DA，成为不良反应的主要原因。1-dopa能使80%左右患者症状有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗效较好，而对肌肉震颤疗效较差。对原发性帕金森病疗效较好，而对老年及脑炎后继患者疗效较差。对于应用阻断DA受体的药物如氯丙嗪类抗精神病药引发者，1-dopa则几乎无效。左旋多巴的另一用途是改善肝昏迷症状。【不良反应】常见的有：1）胃肠道反应；2)心血管反应；3）不自主的异常

7、动作；4）开关现象；5)精神活动障碍；6）其他【用法与注意事项】（1）应从小剂量开始，缓慢增量。（2）应用1-dopa时应停用维生素B6。（3）多种抗抑郁药及其他A型单胺氧化酶抑制剂（MAO-AI）不可与本品同用，科导致高血压危象、心律失常等严重心血管系絮乱。（4）利血平类药妨碍神经末梢对DA之摄取，多种抗精神病药阻断DA受体，均能减低本品的作用，并引起椎体外系反应，应予禁用。（5）严重精神病人、溃疡病人、癫痫病人、青光眼病人应禁用或慎用。【制剂与用法】信尼麦(心宁美）；心宁美控释剂；复方苄丝肼（美多巴）（二）激动DA受体溴隐亭本品为特异性DA受体激