神经系统主要疾病的临床用药

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1、第十六章神经系统疾病的临床用药第一节重症肌无力本病是神经肌肉接头处信息传递障碍所致的慢性疾病，是一种自身免疫性疾病，由于体内产生了ACh受体抗体，侵犯和破坏突触后膜的ACh受体，使受体数目大量减少，由此造成传递障碍，导致横纹肌收缩无力。概述NMJ正常生理信号传递运动单位：一个运动神经元和其支配的所有肌纤维NJM：突触前膜、突触间隙、突触后膜NJM信号传递：电冲动突触前膜钙离子内流囊泡释放Ach弥散到突触后膜产生终板电位（EPP）AP通过横管系统扩散肌肉收缩三个特征性症状临床表现肌无力的波动性无力肌肉的分布特征对抗胆碱酯酶药物反应良好体检：感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显晨轻暮

2、重、休息后减轻活动后加重眼外肌（40％首先受累，90％最终受累）、面肌和口咽肌（80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端反复运动,Ach量子数目（囊泡）耗竭,EPP障碍Ach弥散到突触后膜产生终板电位（EPP）本病的治疗：病因治疗和对症治疗。在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类药作对症治疗。治疗一、抗胆碱酯酶类药作用：本类药物抑制胆碱酯酶，从而增强内源性ACh的作用，表现为ACh的M-样和N-样作用的增强。多数对肌肉还有直接兴奋作用。因此应用后能改善肌力作用的主要靶部位在横纹肌的神经肌肉接头和胃肠道。对心血管和眼的作用则较弱。不良反应：

3、胆碱能危象：是重症肌无力患者的重要死因。M-样副作用包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。抗AchE药过量，突触后膜持续去极化胆碱能危象鉴别诊断：观察M-样作用的大小。分析肌无力的发生和用药时间的关系。作依酚氯铵试验(2mg)。依酚氯铵(腾喜龙)10mg静脉注射1min之后所见禁忌症：禁用于机械性肠梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫、甲亢病人。不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷合用。常用药物：有短效的溴化新斯的明与长效的溴吡啶斯的明。使用的原则是因人而异，每天3～6次不等，小剂量逐渐增加，以既能改善无力症状，又不引起明显副作

4、用为宜。二、免疫抑制药常用的是肾上腺皮质激素适合中、重度病人。主要对象应是对拟胆碱药疗效不好，病情还在进展者；或合并胸腺病病人术前作准备或术后巩固治疗者。常规的小剂量开始渐增量为安全。环磷酰胺与硫唑嘌呤按常规用量，在糖皮质激素类疗效不满意时作联合应用；用时特别注意观察血象与肝、肾功能，发现骨髓抑制或肝肾毒性时应即停用。三、换血浆疗法用于特别顽固性病例。通常每次2000-3000ml，隔日一次，3-4次为一疗程。多数有效，但疗效不能持久。四、禁用药物凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡

5、、氯仿等均须禁用。地西泮(安定)等苯二氮草类药对部分情绪不稳或精神紧张的本病患者，有时可有改善症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。第二节震颤麻痹是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病。主要症状为震颤(静止性)，肌紧张强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿势与步态。概述分类：原发性震颤麻痹（帕金森病）——1817年帕金森医生首先报道此疾病。继发性震颤麻痹（帕金森综合征）从１９９７年开始，每年的４月１１日被确定为“世界帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。病因：DA神经元变性，导致DA不足，ACh相对兴奋。NE神经元变性，导致NE不足

6、。组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏。MAO-B能氧化MPTP、DA等物质，使其变成神经毒。多巴胺动态平衡Ach（+）（+）脑内DA受体Ach受体运动增多平衡破坏运动减少舞蹈病震颤麻痹拟多巴胺类药中枢抗胆碱药治疗：补充DA或激动DA受体，抑制或阻断ACh的作用。补充NE的前体物。应用抗组胺药，补充5-羟色胺的前体物。MAO-B抑制剂和维生素E等抗氧化药物。常用药物多巴胺类药单胺氧化酶B抑制药中枢抗胆碱药儿茶酚胺-氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂一、多巴胺类药作用：为DA的前体，吸收后约有1％左右用药剂量通过血脑屏障，在脑内为多巴脱羧酶转化为DA，起替代疗法样作用。其余大部分在外周转化

7、为DA，是引起不良反应的主要原因。（一）增加DA前体物质－左旋多巴本品能使80％左右患者症状有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗效较好，而对肌震颤之疗效较差。原发性者疗效较好，而老年及脑炎后继发者疗效较差。本品的另一用途是改善肝昏迷的症状。不良反应:胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻等。心血管反应：体位性低血压等。不自主的异常动作：咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作等。开关现象：精神活动障碍。其它：长期应用可有性活动增强，可能是，DA兴奋下丘脑-垂体DA通路的结果。偶