老年人生活质量调查问卷.doc

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1、60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别：出生年月：户口性质：口城镇□农村所在地区：填表时间：年月日问卷内容：1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）oA.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金D.财产性收入E.家庭其他成员供养H•商业保险2、请问您今年的月均工资（

2、退休金）收入能达到多少（）。A.无B.1000元以内C.1001-1500元D.1501-2000元E.2001-3000元F.3001元以上3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）oA.500元以下B.501〜1000元C.1001-1500元D.1500-3000元E.3001元以上4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）o5、6、7、8、9、A.500元以下B.501〜1000元C.1001-1500元D.1500-3000元E.3001元以上您家的住房面积有多大（A.

3、40平米以下81-100平米)oB.41-60平米E.101平米以上C.61-80平米您对住房条件的满意程度（A.非常满意B.比较满意您对您家周围居住环境的评价A.非常满意B.比较满意您平时除了日常作息外通常进行的活动是（A.休闲娱乐B.带孩子E.做义工F看病您的休闲娱乐活动通常是（A.健身、跳舞或唱歌唱戏D.看电视或看演出E.读书、)oC.一般)oC.一般D.不满意D.不满意）oE.非常不满意E.非常不满意C.学知识G.参观考察D.继续工作H.其他）oB.打牌、麻将或下棋写作或画画F.旅游C.宗教活动G.聊天H.无休闲娱乐

4、活动10、您的休闲娱乐场所通常是（A.公园B.小区E.家里F.老年大学11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚）oC.街边G.其他D.老年活动室）oC.偶尔孤独空虚D.从来都不孤独空虚12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）oA.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病）oD.癌症I.肾病14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看

5、病15、您体检的状况（A.一年体检一次16、您愿意参加体检吗A.无条件愿意17、您对自己看病方便程度的评价（）oA.非常方便B.比较方便C.一般18、您的医药费来源主要是（A.社会医疗保险B.商业医疗保险C.依靠子女D.依靠亲属19、您对目前生活水平的自我评价（A.很宽裕B.比较宽裕20、您对目前幸福感的自我评价A.非常幸福B.比较幸福21、您实际生活中的养老模式是B.一人独居E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院E.高血压J.无慢性病）。D.不理会、忍着）。B.若干年体检一次（）oB.自己不掏钱才愿意C.从来不体检C.不

6、愿意D.其他)o)oC.大致够用()oC.一般()oD.不太方便E.很不方便B.依靠自己储蓄E.其他D.有些困难E.很困难D.不太幸福E.很不幸福A.与子女共同生活养老D.与老伴儿居住养老G.其他22、您理想中的养老模式是A.与子女共同生活养老D.与老伴儿居住养老F.养老院C.一人独居，子女辅助养老）oB.一人独居C.一人独居，子女辅助养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老G.其他