老年人生活满意度调查问卷

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1、老年人生活满意度调查问卷  第一部分：您的基本信息1.您的性别[单选题][必答题]○ 男○ 女2.您的年龄[单选题][必答题]○ 54岁及以下○ 55—59岁○ 60—64岁○ 65岁及以上3.您的婚姻状况[单选题][必答题]○ 已婚○ 单身○ 离异○ 丧偶4.您的个人月收入[单选题][必答题]○ 999元及以下○ 1000~1999元○ 2000~2999元○ 3000~3999元○ 4000元及以上5.您的主要收入来源[单选题][必答题]○ 子女资助○ 租房收入○ 股票投资○ 创业收入○ 国家补贴○ 零工工资6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额[单

2、选题][必答题]○ 完全可以，留有富余○ 刚好可以，没有困难○ 有时可以，有时不可以，略有困难○ 入不敷出，生活拮据7.您的医疗费用承担者[单选题][必答题]○ 社区○ 子女○ 自己○ 新农合8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价[单选题][必答题]○ 很不错○ 不错○ 不好○ 很不好  第二部分：您的生活状况及满意度1.您认为自己的老年生活过的如何[单选题][必答题]○ 很幸福○ 幸福○ 不幸福○ 很不幸福2.您对目前的生活状况满意吗[单选题][必答题]○ 很满意○ 满意○ 不满意○ 很不满意3.您的身体状况如何[单选题][必答题]○ 非常好○ 还可以○ 

3、不好○ 非常不好3.您主要的生活困境是什么[单选题][必答题]○ 生活空虚○ 身体不佳○ 经济不足○ 夫妻不和○ 邻里不和○ 亲子疏远4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样[单选题][必答题]○ 很满意○ 满意○ 不满意○ 很不满意5.您对社区的环境满意吗？[单选题][必答题]○ 非常满意○ 比较满意○ 不大满意○ 很不满意○ 不关心6.如果您生病了怎么办[单选题][必答题]○ 只要有病就去医院○ 大病去医院就医，小病去小诊所○ 只是在家吃点药○ 听之任之7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题)[多选题][必答题]□ 老伴□ 子女□ 邻居或朋友□ 亲戚□ 社区干部

4、□ 自己去8.您们家庭成员之间的感情如何[单选题][必答题]○ 非常和睦，其乐融融○ 比较和睦○ 不太好○ 很不好9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题)[多选题][必答题]□ 电脑上网□ 看电视□ 听广播□ 社区服务□ 看书看报□ 下棋打牌□ 文艺活动□ 书法、绘画、摄影□ 栽花种草□ 逛商店□ 外出旅游□ 其他10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动[单选题][必答题]○ 非常同意○ 比较同意○ 不同意○ 不关心11.如果您有心事会向谁诉说(多选题)[多选题][必答题]□ 老伴□ 子女□ 邻居□ 亲戚□ 社区工作者□ 没有可以诉说的人12.您希望的养

5、老方式是[单选题][必答题]○ 自己或夫妻俩自己料理○ 与子女同住○ 住养老院○ 请家政保姆照料○ 其他13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为[单选题][必答题]○ 2000元左右○ 1500元左右○ 1000元左右○ 500元左右○ 无法承受伙食费以外的住宿等费用14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗[单选题][必答题]○ 能○ 有心愿但子女经济条件不够○ 子女有经济条件但不愿意15.今年街道社区派人来探望过您吗[单选题][必答题]○ 有○ 无16.您愿意和子女住在一起吗[单选题][必答题]○ 愿意○ 不愿意○ 住房小

6、，分不开○ 无所谓17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的[单选题][必答题]○ 是○ 不是18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗[单选题][必答题]○ 会○ 不会19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要[单选题][必答题]○ 是○ 不是20.您是否为自己年老而烦恼[单选题][必答题]○ 是○ 不是21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视[单选题][必答题]○ 是○ 不是22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？[单选题][必答题]○ 非常满意○ 比较满意○ 不太满意○ 非常不满意