农村留守妇女生活状况调查问卷.doc

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1、农村留守妇女生活状况调查问卷（衡阳市妇联、衡阳师范学院女职工委员会制）调查时间:年月日问卷编号□□□妇女朋友：您好！我们正在进行一项关于农村留守妇女生活状况的研究课题，希望得到您的理解与支持！我们将向您了解一些基本的情况，希望您能帮助我们完成这份问卷，此问卷采取匿名的方式，问卷结果仅限于研究使用，不会对您个人和您的家庭造成影响！在填写问卷时，请您在符合您情况的选项上打勾“√”，如果没有特殊要求，每道题只选一个答案。衷心感谢您的参与和合作！1.您的年龄是（）A、20-30岁B、30-40岁C、40-50岁D、50岁以上2.您的文化程度（）A

2、、没上过学B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上3．您丈夫的文化程度（）A、没上过学B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上4.和您生活在一起的家庭成员有（）A、仅有孩子B、孩子和公婆C、仅有公婆D、孩子和父母E、仅有父母5.您的身体怎样（）A、很好，基本不生什么病B、一般，偶尔有些小病C、不太好，经常生病D、很不好，需要人照料6.您在生病的时候，一般是哪些人照顾您（）A、一般不生病，所以没有这个问题B、没人照料，只有自己照顾自己C、公婆，丈夫家的兄弟姐妹D、娘家人E、自己的好朋友F、其他7.您家庭的年收入大概是多少（）A、50

3、00元以下B、5000-10000元C、10000-20000元D、20000元以上8.家里的支出主要用于（）A、孩子教育B、家人看病C、购买农业生产资料D、家庭日常开支E、购买家电、家具F、其他9.您现在为什么没有和丈夫一同在外打工（）A、照顾父母孩子，离不开B、家里有农活要干C、自己文化低，出去找不到工作D、其它10.您有没有因为丈夫在外打工觉得自己应该多学习些技能（）A、想过，也正准备学习新的技能B、想过，但不知道在哪里学C、没想过11.您空闲下来的时候，一般会怎么安排（）A、和邻居聊天B、在家里休息，看看电视C、看书、读报D、辅导

4、孩子功课E、打麻将、打牌F、其他12.您每天用于家务劳动的时间为（）A、1小时B、2小时C、3小时D、4小时以上13.您每天用于子女教育的时间为（）A、1小时B、2小时C、3小时D、4小时以上14.您每天用于照顾老人的时间为：（）A、1小时B、2小时C、3小时D、4小时以上15.现在您家里的重大事情一般是谁拿主意（）A、长辈B、丈夫C、和丈夫共同商量D、自己决定E、其他16.您和公婆的关系好吗（）A、非常好B、还可以C、一般D、不太好E、非常不好17.您丈夫通常什么时候回家（）A、农忙时节B、春节C、家里有事的时候D、其他18.丈夫回家次

5、数:（）A、每年3次及以上B、每年2次C、每年1次D、两年1次E、三年及以上1次19、丈夫与家里联系次数（）A、每月3次及以上B、每月2次C、每月1次D、两个月到半年1次E、半年到一年1次F、一年不到1次G、从未联系过20.丈夫跟家里联系时最关心的问题是什么？（）A、老人B、孩子C、配偶D、生产生活21.您平时怎么和丈夫联系（）A、打他的手机B、发短信C、网上聊天D、托他人带话E、其他22.丈夫外出务工后，您常常感到孤独（）A、非常符合B、比较符合C、一般D、不符合23.丈夫外出务工后，您在安全感上觉得（）A、非常缺乏B、比较缺乏C、一般

6、缺乏D、不缺乏24、丈夫外出务工后，您是否担心您的婚姻感情会发生变化（）A、非常担心B、比较担心C、一般担心D、不担心25、您认为两地分居的生活对夫妻关系有什么影响（）A、对夫妻感情产生不好的影响B、没有什么太大变化C、加深了夫妻感情D、说不清楚26、您认为与丈夫分离，对孩子的教育会不会有影响（）A、会有很大的影响B、有一些影响，但是不严重C、基本没有影响D、不知道27、您对家庭未来的发展有什么想法（）A、丈夫打工几年，赚点钱，回家做小生意B、等丈夫回家后，一起务农C、丈夫在城市有稳定的工作后，跟丈夫一起在城市打工D、不知道，看情况再说E

7、、其他28、您最希望政府部门在哪些方面给您提供帮助（）A、提供资金支持，帮助发展经济B、解决好当地的治安问题C、组织劳务输出，保证丈夫能有一个稳定的工作D、发展当地经济，丈夫可以在家乡赚钱，不用外出打工E、提供农业技术支持F、其他以下为多选题，请按重要程度对你的选项序号排序29、您当前面临的最大问题是□□□□（1）生产劳动强度太大（2）发展生产缺资金、缺技术（3）子女教育压力大（4）养老人困难（5）夫妻感情出现危机（6）心理压力大（7）本人身体不好（8）缺乏安全感（9）其他（请注明_____________________________

8、_________________）30、您当前最主要的需求是：□□□□（1）本人能获得技术培训（2）得到心理咨询（3）夫妻团聚过稳定的家庭生活（4）得到健康服务（5）得到家庭教育培训（6）子