关于农村留守儿童生活状况的调查问卷.doc

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1、关于农村留守儿童生活状况的调查问卷亲爱的同学：    你好！这是一份有关农村留守儿童生活状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢你的参与！一、基本信息：1. 性别                  年龄                2. 年级  （     ） A、三年级  B四年级  C、五年级   D、六年级   E.其他二、生活状况：1. 你的父（母）不在你身边时，你和谁生活在一起？                   （ 　） A、祖父母（外祖

2、父母）  B、母（父）  C、其他人    （比如哥哥、姐姐、亲戚）他（她）的文化水平如何？   如A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上）2. 现在居住的生活环境状况                                   （   ）A、比父母在家时好   B、与父母在家时一样    C、比父母在家时差3. 你是否会帮助监护人（和你一起生活的人）做家务？                （   ）A、常做       B、偶然做一些     C、不做4. 父（母）一般多长时间回家看你一次?         

3、                  （   ）A、一到三个月　B、三个月至半年　　C、半年至一年　　D、一年以上5. 通常父（母）隔多久和你联系一次?                              （   ）A、一周以内　  B、一周到一个月   C、不固定     D、不联系　6. 你希望父（母）多久和你联系一次?                              （   ）A、每天　　B、一周以内　　C、一周到一个月　　D、无所谓7. 是否想念外出打工的父（母）？                   

4、              （   ）A、经常想念      B、有时想念      C、不想念8. 愿意父（母）出去打工吗？                                    （   ）A、愿意      B、愿意，但希望常回家   C、不愿意9. 你有心理话最想对谁说？                                    （   ）A、父亲    B、母亲  C、临时监护人   D、老师  E、同学   F、朋友10. 父（母）外出打工期间，你有没有受到过欺负            

5、          （   ）A、时常有     B、有时有      C、没有11. 你喜欢交朋友吗？（   ）   A、喜欢    B、一般    C、不喜欢12. 你喜欢上学？    （   ）   A、喜欢    B、一般    C、不喜欢     如果不喜欢，不喜欢上学的原因是                                     13. 家里有人督促你的学习吗？ （   ）  A、有          B、没有14. 家里有人辅导你学习吗？                            

6、   （   ）A、有，能全面辅导   B、有，但是只能辅导一部分内容　  C、没有人　15. 你的监护人对你的学习要求如何？                           （   ）A、要求严格        B、有时过问       C、基本不管16. 你的监护人是否参加学校的家长会？                           （   ）A、积极参加        B、有时参加       C、不参加17. 你的监护人主动与老师联系吗？                              （   ）

7、A、经常联系        B、有时联系       C、不联系 18. 学校是否有关爱农村留守儿童的机构？（   ）　   A、有　　　B、没有　19. 老师是否经常做家访？                                   （   ）A、经常有   B、至少一学期1次    C、一年或几年1次　   D、没有20. 在你现在希望的，或者与自己希望相符的选项后打“√”在生活上我希望： a) 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　                  （　 ）b) 有很多朋友，可以和大家一起分享

8、快乐。　               （　 ）c) 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　                （   ）d) 希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　                （　 ）e) 希望父母每天都可以陪在身边。