台北医学大 学年度弱势学生助学计画（生活助学金）申请表.doc

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1、臺北醫學大學學年度弱勢學生助學計畫（生活助學金）申請表學院/系所_______________________學院__________________系、所年級學號學生姓名身分證字號學制1.□學士班2.□二年制在職專班3.□碩士班4.□博士班本人聯絡電話住家：手機：本學年是否申請弱勢學生助學金£是£否家庭年收入新台幣元前學年是否申請生活助學金£是(分發單位：)£否本人通訊地址家庭年收入計列範圍編號關係人姓名關係人身分證統一編號與學生關係123●學生本人及父母或法定監護人，已婚學生另加計配偶。申請資格1.家庭應計列人口之利息所得合計超過新臺幣2萬元。£是£否2.家庭應計列人口合

2、計擁有不動產價值合計超過新臺幣650萬元。£是£否3.家庭中具國民中小學或幼稚園教師、軍人身分者。£是£否應繳附文件【已申請本學年弱勢學生助學計畫-助學金者】£1.申請表。【未申請本學年弱勢學生助學計畫-助學金者】£1.申請表。£2.學生證影本（已蓋註冊章）。£3.前一學期成績單正本（新生及轉學生除外）。£4.學生本人及父母或法定監護人，已婚學生另加計配偶之最近三個月內之「戶籍謄本」正本。£5.學生本人及父母或法定監護人，已婚學生另加計配偶之所得清單。£6.家庭中具國民中小學或幼稚園教師、軍人身分者，應檢附就職學校或機關開立之薪資所得證明，以供查驗。未提供者，本項補助不予核發

3、；若已核發者，將予追繳。（立書人：簽名）【本獎助金視當年度預算規劃獎助名額，以家庭年收入較低及學生家庭現況困難者優先核給。】