环球科技大学103学年度「弱势学生助学计画」助学申请书

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1、收件編號：（學生勿寫）環球科技大學卫_學年度「弱勢學生助學計畫」助學申請書部別終身教育處學制□二技部□二專部□四技部系（科）年班姓名學號住家電話學生行動電話學業成績（舊生須檢附，學業須達60分以上，新生及轉學生免附）E-mail（必填）通訊地址□□□（必填）申請項目檢附資料□本申請表。□最近三個月內全戶戶籍謄本正本一份（戶籍謄本內需含父、母親及學生本人，已□弱勢助學金婚者，須加計配偶；如不同戶者，請各別檢附一份b□上學期成績單正本一份（舊生須檢附，學業須達60分以上，新生及轉學生免附）。□免費住宿限低收入戶學生且住在校內宿舍，補

2、助金額以湖山之住宿費為標準。□請檢附鄉鎮市區公所開立之低收入戶證明。申請日期：年月日資格查核申請對象：凡就讀本校具學籍（不含五專前三年、不含研究所在職專班）於修業年限內之學生，且符合下列情事之一者：1.學生前一學期成績不得低於60分（新生及轉學生免附）o2.年收入不得邇新台幣70萬元。3•上年度家庭應列計人口利息合計不得逾2萬元。但存款利息所得來自18%優惠存款者，得檢附佐證資料，由學校函報教育部專案審核認定。4•上年度家庭應列計人口不動產價值合計在650萬元以下。導師學務組組長系主任終身教育處處長承辦人（學務組）核示備註：仁收

3、件編號：日間部「4」開頭，進修部「2」開頭，進修學院「3」開頭。2.請導師協助申請學生資格之審查，並主動確實過濾。3、受理申請期限：每年9月1日起至10月13日止（遇假日順延一天）,逾期不再受理,請符合申請資格之學生自行把握權益。弱勢助學金家庭成員名單項目稱謂姓名身分證字號職業備註申請人學生本人學生監護人（父母離婚者填寫）:□父親□母親□法定監護人：學生關係人父親□存□歿□離婚2學生關係人□存□歿□離婚配偶（無則免填）□存□歿□離1.請同學確實依實際狀況填寫本單，所謂學生關係人稱謂即「父親」、「母親」及「配偶」等，請確實填寫以利

4、填報系統查核。2.本方案之「學生就學補助」項目，其家庭所得計列範圍為：（1）未婚學生：申請學生本人、學生之父母或法定監護人（父、母離婚，列計監護人L（2）已婚學生：申請學生本人、學生之父母或法定監護人（父、母離婚，列計監護人）及說學生配偶。明（3）若學生有特殊困難者，如父、母離異、父或母失聯、家暴困境或服刑等情事者，學校得依個案考量酌予放寬家庭經濟條件計列範圍。（4）家庭中具國民中小學或幼稚園教師、軍人身分者，應檢附就職學校或機關開立之薪資所得證明，以供查驗，未提供者本項補助不予核發；已核發者，將予追繳。3.特殊家庭情況，例：單

5、親、家暴、失聯或服刑……等，請說明：1.已申請教育部各類學雜費減免，及政府其他助學措施（行政院農業委員會農漁民子女就學獎助金、行政院勞工委員會失業勞工子女就學補助、勞工子女發展技藝能助學金、行政院人事行政局公教人員子女教育補助、行政院國軍退除役官兵輔導委員會清寒榮民子女獎助學金、臺北市失業勞工子女就學補助等）者，不得再申請本計捌的助學金，請自行擇優申請。2.申請通過助學金補助之學生需參與「助學回饋服務學習」，相關規定由本校弱勢助學金「助學回饋服務學習」實施規則管理規範之。3.申請通過就學之獎助金額，由第二學期註冊繳費單中扣除。4

6、.凡申請就學補助金，經查有偽造或提供不實證件屬實者，除撤銷其資格及追繳已領之助學金外並依校規處分。申請人簽名:環球科技大學學生申請大專校院弱勢學生助學金注意事墳二一、教育部申請規定:已申請教育部各類學雜費減免及政府其他助學措施：例如：身心障礙人士子女減免、原住民籍學生、軍公教遺族子女（御內/恤外）.低收入戶學生、中低收入戶學生、特殊境遇家庭子女、現役軍人子女、身心障礙學生、學習障礙學生、行政院農業委員會農漁民子女就學獎助金、行政院勞工委員會失業勞工子女就學補助、勞工子女發展技藝能助學金行政院人事行政局公教人員子女教育補助、行政院

7、國軍退除役官兵輔導委員會清寒榮民子女獎助學金、臺北市失業勞工子女就學補助…等者，不得再申請本計畫的助學金，請自行擇優申請。二、住宿於校內宿舍之低收入戶學生僅可申請免住宿費（補助金額以湖山之住宿費為標準）,不得申請本計畫其他助學金。本人確定已經詳讀上述「注意事項」,如因個人因素重複申請以上補助造成自身權益損失,本人將自行負責,絕無異議。申請人（學生）簽名家長簽名：環球科技大學弱勢助學金「助學回饋服務學習」同意書本人申請教育部103學年度「大專院校弱勢學生助學金」，若獲審查通過獲得補助，願意接受「環球科技大學弱勢學生助學計畫實施要點

8、」之規定，履行服務學習義務，若未能如期完成工讀時數，同意學校列入下學年核撥弱勢助學金之參考依據，絕無異議。具結人（簽名）:學部終身教育處學制□二專□四技□二技科系班級科系學生簽名家長簽名服務學習時數標準如下：級別項目第一級第二級第三級第四級第五級低收入戶學生（限