研究计画配单位服务费用申请表.doc

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1、研究計畫配合單位服務費用申請表申請日期經費核銷單號碼:一式三聯：(第一聯財務室第二聯申請單位第三聯主持人)三聯：(第一聯財務室第二聯申請單位第三聯主持人)一式三聯：(第一聯財務室第二聯申請單位第三聯主持人)計畫編號主持人申請單位申請人連絡電話申請項目:項目單價(元)數量總價(元)備註抽血技術費90/檢體檢體處理費190/檢體醫檢師服務費500/檢體檢驗實驗室認證書5,000/份證書檢驗基準值索取費5,000/基準值儀器校正資料5,000/儀器病歷審閱費1,000/個案檢體冷凍費6,000/年離心及分裝設施使用費5,000/年儀器設備租借費SMO聘任人力管理費其他其他單位主管（簽章）:日期:

2、申請人（簽章）:日期:註:1.「備註」欄位:如為試驗個案，請填入試驗個案姓名，或另以附表呈現。2.「其他」欄位:其他「未涉及醫囑計價轉特約機關記帳」之臨床試驗項目，項目內容請於「備註」欄位說明。3.臨床試驗配合部門之指定窗口於核銷系統啟動收費機制後，本單據經配合單位主管簽章，交由計畫主持人執行後續核銷作業。