门诊简化滴定方案课件.ppt

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1、门诊简化滴定方案目录门诊癌痛管理存在的问题门诊癌痛规范化管理门诊简化滴定流程门诊癌痛管理的问题阿片类药物门诊处方的执行不足您所在的医院强阿片控缓剂每张处方的最大量例数（%）15天68(31.34)10天9(4.15)7天46(21.20)7天以下86(39.63)不了解8(3.68)大部分患者仅能获得一周或不到一周的强阿片控缓释剂的处方量获得15天处方量的比例不到三分之一第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012年.门诊病人分散，不易追踪家属配药，很难及时评估和调整剂量门诊医生轮流出诊，病人不固定门

2、诊量大，时间短，通常不主动询问，进行癌痛评估门诊癌痛管理的问题门诊癌痛的规范化管理是全程管理的重要环节门诊是连接住院和居家的重要环节，推动癌痛规范化治疗进程和全程管理。准确评估快速充分镇痛规范化治疗患者教育住院随访剂量调整新患者筛查-早期使用患者随访门诊居家1癌痛筛查2癌痛评估3癌痛诊断4规范治疗6随访5动态评估门诊癌痛患者可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度

3、以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法量化评估剂量滴定——流程速效吗啡滴定流程诊疗规范NCCN指南局限性奥施康定滴定流程--参考并遵循诊疗规范门诊滴定流程奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及适用于慢性轻、中度癌痛患者

4、既往用药情况阿片类药物耐受（OpioidTolerant）FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受阿片未耐受（OpioidNaϊve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量奥施康定滴定第一步：确定初始剂量疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS

5、4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用1h达峰）奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估给药1h后动态评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分降至4-6疼痛评分7-10分速效吗啡增加50%-100%速效吗啡加量25-50%疼痛评分降至1-3不需处理；12h后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗24h内任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠，口服速效吗啡解救第2天总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡换算为奥施康定平均分为两份，为第2天滴定起始剂量如NRS

6、超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛第3天：以此类推奥施康定滴定第三步：第2、3天动态评估仍存在不足按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡——加量比例不易掌握速效吗啡需转换为奥施康定——转化比率不易掌握速效吗啡按比例计算解救剂量——不宜在门诊或家中执行门诊简化滴定流程第一步确定初始剂量——医师疼痛影响睡眠（NRS≥4分）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用1h达峰）第二

7、步：第1天药物调整——患者及家属任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠，口服50%剂量速效吗啡解救第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠奥施康定加量50%疼痛可以耐受且不影响睡眠目前剂量q12h用药如果3天后疗效不佳，门诊复诊任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠，口服50%剂量速效吗啡解救奥施康定滴定VS门诊简化滴定奥施康定滴定总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡换算为奥施康定平均分为两份，为第2天滴定起始剂量如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛门诊简化

8、滴定速效吗啡不换算为奥施康定如需解救3次以上或疼痛影响睡眠，第2天奥施康定直接加量50%如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛（奥施康定单次剂量的50%）门诊滴定方案：遵循癌痛诊疗规范流程简化，容易掌握推广至非肿瘤专业门诊患者依从性高3天内控制疼痛率较高谢谢！