2015门诊疼痛筛查及简化评估滴定ppt课件

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1、门诊疼痛简化诊疗流程吕静青岛大学附属医院肿瘤科2内容提要一、背景及意义二、门诊癌痛简化诊疗流程三、病例分享一、背景及意义癌痛特点癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一约1/4新诊断恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛一旦出现往往长期持续存在病因多样，机制复杂，治疗远比想象的困难影响生活质量的中、重度癌痛是癌症患者最恐惧的症状，没有之一癌痛规范化治疗示范病房2011年卫生部“癌痛规范化治疗示范病房（GPM）”创建活动肿瘤科:2012年9月获得全国第一批GPM称号开设癌痛专科门诊2014年1月开设癌痛特

2、色专科门诊工作体会患者教育不够，认识误区多多癌痛代表疾病晚期？阿片类药物一用就上瘾停不下来？某种药物不管用？副作用很大不能耐受？癌痛治疗全靠医生？工作体会医护教育不够，癌痛诊疗不规范目前癌痛诊疗流程较复杂不易为医生掌握主要适用于病房患者癌痛患者绝大多数在门诊、家中治疗非常有必要创建一个简化的适合于门诊癌痛患者的诊疗流程二、门诊癌痛简化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评估面部表情评估量表数字分级法（NR

3、S)主诉疼痛分级法（VRS)量化评估（疼痛分级）局限性可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字评分法主诉疼痛评分法病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛：三环类抗抑郁药物/抗焦虑药物既往药物治疗情况阿片类药物耐受（OpioidTolerant）FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。非阿片耐受（Opi

4、oidNaϊve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。确定滴定初始剂量评估结果门诊疼痛评估简表疼痛部位、性质（病理生理分类）程度、既往治疗情况、不良反应等癌痛规范化诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估规范化治疗三阶梯止痛原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节按阶梯给药2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗啡缓释片（美施康定）羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼贴剂(多瑞吉)重度疼痛可待

5、因曲马多（奇曼丁）中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2012年EAPC癌痛指南：弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物简化用药：中、重度疼痛均用强阿片类药物个体化治疗阿片类药物剂量滴定定时应用速效阿片类药物——速效吗啡针剂根据疼痛分级给予不同百分比的加量局限性针剂注射次数多，依从性差滴定流程复杂，不易为医生掌握不适用于门诊患者1st简化：奥施康定滴定流程奥施康定滴定第一步：确定初始剂量疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片

6、类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用1h达峰）奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估给药1h后及24h内动态评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分降至4-6疼痛评分7-10分增加50%-100%的速效吗啡相当剂量速效吗啡加量25-50%解救疼痛评分降至1-3不需处理；12h后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗第2天总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡

7、换算为奥施康定平均分为两份，为第2天滴定起始剂量如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛第3天：以此类推奥施康定滴定第三步：第2、3天动态评估奥施康定滴定流程的不足按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡——加量比例不易掌握速效吗啡需转换为奥施康定——转化比率不易掌握速效吗啡针剂解救——不宜在门诊或家中执行——不适宜门诊患者应用——不容易推广癌症疼痛诊疗规范（2011年版）对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100

8、%4～625%～50％2～3≤25％表1.剂量滴定增加幅度参考标准2nd简化：门诊奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程第一步门诊确定初始剂量——医师疼痛影响睡眠（NRS≥4分）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分