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1、癌痛的评估与滴定分享内容需要做什么？一疼痛的评估二阿片类药物的滴定评估不足！剂量不足！癌痛控制不理想的两大问题：对上海市76家医院医生的调查显示：科学评估是癌痛治疗规范化的关键全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因判断疼痛的病理生理机制躯体性内脏性神经病理性癌痛的评估原则与步骤认真听取和相信患者的陈述充分采集病史和疼痛史了解精神状态仔细进行体检全面分析病因和疼痛类型准确评估患者的疼痛强度癌痛程度－常用评估方法数字分级法Numericalratingscale,NRS主诉分级法Verbalratingscale,
2、VRS目测模拟法Visualanaloguescale,VAS脸谱法Wong-Baker脸谱疼痛评估关注点NumberofPains强度，数量OriginofPain起源，病因PalliateandPotentiate加重或缓解因素Quality性质Radiation有无放射Severity/Suffering程度/疼痛带来的其它不适Timing发生、持续时间癌痛评估的时机和频率在治疗前应作评估在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m）在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告出现以下情况应增加疼痛评估次数
3、：出现新的疼痛原有疼痛发生性质和/或强度的变化实施一项主要的措施时阿片类药物的滴定—重视滴定简化滴定病历摘要患者,女,31岁.宫颈癌术后近3年,于半年前肿瘤复发,主要为盆腔，腹膜后淋巴结转移,且肿大淋巴结直接侵犯腰4,腰5椎体,并压迫髂血管引起单侧下肢肿胀疼痛，应用紫杉类,铂类化疗无效患者疼痛明显,影响睡眠,ECOG评分3分,疼痛评分６-８分．镇痛治疗经过首先疼痛分级为中-重度疼痛，伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛治疗上予以氨酚待因治疗无效,直接给予速效吗啡联合吲哚美辛,起始剂量２０mgq４h.根据每日临
4、时应用吗啡量，折算为第二日总量．直至吗啡滴定总量每天约300mg口服期间联合使用卡马西平、阿米替林．滴定过程第一天吗啡20mgQ4h速效吗啡解救量80mg34-58第二天吗啡30mgQ4h速效吗啡解救量80mg34-56第三天吗啡40mgQ4h速效吗啡解救量60mg234-5第四天奥施康定80mgQ12h234镇痛治疗经过将吗啡折算为奥施康定80mgQ12H患者在其后3天疼痛控制稳定，虽然可以入睡,但不能长时间坐立,清晨有突破性疼痛发生．患者于1周后出现疼痛加剧，每日吗啡解救量超过60mg。镇痛治疗经过我
5、们在选择维持现有奥施康定口服剂量同时予以吗啡皮下泵２４小时持续给药，起始量３０mg,根据每天临时应用吗啡量调整第二天吗啡泵总量当患者应用吗啡皮下泵90mg/天，奥施康定80mgQ12H，患者疼痛满意控制，一些简单生活事务可以自理，食欲增加，ECOG评分２分，疼痛评分<2．折算为奥施康定150mgQ12H．第一天奥施康定80mgQ12h吗啡皮下泵30mg吗啡解救剂量90mg468第二天奥施康定80mgQ12h吗啡皮下泵60mg吗啡解救剂量90mg466第三天奥施康定80mgQ12h吗啡皮下泵90mg吗啡解救
6、剂量0mg224第四天奥施康定150mgQ12h00223滴定即调整——什么滴定？为什么要滴定？阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为“剂量滴定”。由此可见，滴定即调整剂量。最好的疗效最小的剂量最快的速度最少的副作用最佳的效价比时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！阿片类药物滴定的示意图阿片类药物滴定的适应症1.需要阿片类药物治
7、疗的初治患者；2.对弱阿片类药物反应差，需要转换强阿片类药物治疗的患者；3.已经接受强阿片类药物治疗，但因疼痛加剧或出现新发疼痛需要增加剂量的患者；4.疼痛一直未得到有效处理，急需快速止痛干预的患者。S.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.EuropeanJournalofPain11(2007)823–830.癌痛阿片类药物剂量滴定的理由Opioidtitrationincancerpain阿片类药物的初始治疗是微妙且极具挑战性的
8、，是获得最大利益和患者依从性的关键。这意味着必须谨慎权衡快速疼痛控制和治疗相关性副作用。S.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.EuropeanJournalofPain11(2007)823–830.每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品敏感度的个体间差异也很大，同一个患者在癌症不同病程阶段其疼痛程度也在变化，所以阿片类药物常常需要进行剂量滴定。王剑,
