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1、酸碱失衡举例分析1、计算AG，判断是否并发高AG代酸：AG=Na+-（HCO3-+Cl-）如>16存在高AG代酸。2、计算潜在HCO3-：潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，（△AG=实际算出的AG-16）n潜在HCO3->27或ΔAG↑>ΔHCO3-↓,既AG增高代酸而HCO3-未作相应的下降,则提示高AG代酸+代碱n潜在HCO3-<21或ΔAG↑<ΔHCO3-↓,既AG增高代酸而HCO3-下降过多,则提示混合性代酸(即高AG代酸+正常AG代酸)3、判断TABD:判断TABD必需联合应用预计代偿公
2、式、AG和潜在HCO3-，其步骤如下:①首先确定呼吸性酸碱失衡的种类,选用相应的代偿公式,计算HCO3-的代偿范围②计算AG,判断是否并发高AG代酸.TABD中代酸一定为高AG代酸③应用潜在HCO3-判断代碱,即将潜在HCO3-与应用公式计算的HCO3-代偿范围的高限值相比,若前者大,提示代碱.即TABD的诊断条件是：呼酸(或呼碱)+AG增高+潜在HCO3->HCO3-代偿范围的高限值.A、呼酸型TABD:呼酸并AG↑潜在HCO3->24+(PaCO2-40)×0.07+1.5(急性)潜在HCO3->2
3、4+(PaCO2-40)×0.4+3(慢性)B、呼碱型TABD:呼碱并AG↑,潜在HCO3->24-(40-PaCO2)×0.2+2.5(急性)潜在HCO3->24-(40-PaCO2)×0.5+2.5(慢性)举例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L判断方法•PaCO275mmHg＞40mmHg,可能为呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能为代碱；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示
4、：可能为呼酸。•结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞24mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO3-在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3-34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。呼酸临床注意点•对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。•补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH
5、值＜7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。•尽快纠正低氧血症。•注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。•严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。•注意高血钾对心脏的损害。举例二：pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L判断方法•PaCO230mmHg＜40mmHg,可能为呼碱；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能为代酸；但pH
6、7.45＞7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。•结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO3-在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。呼碱临床注意点•处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。•值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误
7、为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。•若HCO3-下降同时伴有血K+下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物•牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。举例三：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.8mmol/LNa+140mmol/LCl-112mmol/L判断方法•PaCO230mmHg＜40mmHg,可能为呼碱；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能为代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能为代酸。•若按代酸
8、预计代偿公式计算，预计PaCO2在27-31mmHg，实测的PaCO230mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。代酸临床注意点•纠正原发病•适当适速补碱：pH＜7.20，可补少量5%NaHCO3，尽快将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快又可提升PCO2，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量•CRRT举例四：pH7.48、PaCO
