腹腔镜胆囊切除术中应注意的两种病理现象 短胆囊管和胆囊管增粗.ppt

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1、腹腔镜胆囊切除术中应注意的两种病理现象-----短胆囊管和胆囊管增粗解放军昆明总医院肝胆外科陈训如LC-胆囊良性疾病治疗新的金标准,已得到广泛应用1991年9月开展LC我院培训腹腔镜技术人员全国分布图LC胆管损伤两种病理现象-----短胆囊管和胆囊管增粗在胆管损伤中的地位尚未引起外科医师的足够重视短胆囊管是发生顺利LC胆管损伤的重要原因胆囊管增粗是术后症状复发和漏胆的重要原因通常以10mm为短胆囊管5mm为超短胆囊管一、短胆囊管目前尚无公认的标准〔一〕原因1.先天性真性5%左右纤维束10%左右〔一〕原因2.获得性胆总管内病变胆囊管近中段结石嵌顿可利用胆囊管短MIRIZZI综合征II—IV型部分

2、胆囊壶腹结石嵌顿,特别是小结石使胆囊管成为壶腹的一部分〔二〕危险性先天性CALOT三角间隙狹小后天性除上述因素外尚有粘连使解剖该区域更为困难短胆囊管+细小胆总管__类Mirizzi综合征1.先天性〔1〕乳头型、漏斗型、葫芦型,后者常覆盖在肝外胆道前面-------牽引位置和方向十分重要-------易发生的错誤为在肝外胆的左侧分离〔2〕过多使用电刀造成胆管灼伤或热力损伤2.获得性〔1〕肝外胆管与胆囊壶腹粘连-------有間隙可分离粘连-------无間隙冰冻性粘连〔2〕分离钳尖端刺破肝外胆管〔3〕胆囊管内嵌顿小结石滑入胆管用电钩分离十分危险〔三〕预防经验丰富并不能杜绝胆管损伤发生重视短胆囊管

3、的存在是减少损伤的重要因素1.牢记短胆囊管存在的可能性每一例手术均应如此2.在解剖三角区时牵拉壶腹的方向和位置特别重要向上牵引则胆总管变为稍斜形的管道与胆囊管十分相似3.重视“第一直观”原则充分利用第一印象使分离一开始就在正确的解剖平面和部位4.充分游离胆囊壶腹的四周钝性分离/敞开三角/重点在壶腹的内上侧三维显露胆囊壶腹-胆囊管交界部以判断胆囊管真实性5.对三角区粘连的分离应十分小心,必要时追踪三管汇合部器械触诊判断粘连性质/冷分离三角区有致密粘连时以钝性冷分离法三维显露交界部6.术中影像学检查术中胆道造影/术中超声以LUS显示肝外胆管，以判断胆囊管的真实性，评估分离三角区时的危险术中胆道造影

4、不能显示胆囊壶腹可直视结构参照下判断胆囊管真实性判断分离胆囊管的安全性＿安全判断分离胆囊管的安全性＿不安全7.胆囊管结石嵌顿可利用长度在3-5mm只上夹一枚结石嵌顿在三管汇合部----纵形剖开、取出结石、修复胆囊管、上夹、放置引流管壁增厚管腔增粗二、胆囊管增粗直径大于4mm管腔增粗多见/常伴有肝外胆管病变/不要盲目处理排除胆管内病变的方法胆道镜或输尿管镜胆道造影---经胆囊管途径术中超声---12OO例发现术前未诊断出的胆管结石11O例LUS检出的胆总管下段结石欢迎光临指导