膳食回顾及近期膳食史调查表.doc

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1、24h膳食回顾及近期膳食史调查表序号：调查日期:年月日姓名：性别：住址：联系方式：餐次食品名称食物编码原料名称原料编码原料质量（g）进餐地点制作方法备注早餐小吃午餐小吃晚餐小吃近期膳食史调查（一个月内食品消耗情况）食品名称消耗量Kg食品名称消耗量Kg谷类禽肉类薯类畜肉类蔬菜类水产类豆类蛋类植物油奶类注：进餐地点：1.家2.单位、学校3.饭馆、摊点4.亲戚、朋友家5.幼儿园6.节日、庆典7.其他制作方法：1.煮2.炒3.炸4.蒸5.烙6.熟食7.烤8.生吃9.其他家庭成员每人每日用餐情况登记表家庭编号省/区市/县区/乡居委会/村调查户姓名序号性别年龄职业劳动强度生

2、理状况时间早中晚早中晚早中晚早中晚第一天第二天第三天第四天用餐人数餐次比折合人日数总人日数注：劳动强度：1.极轻体力劳动2.轻体力劳动3.中等体力劳动4.重体力劳动5.极重体力劳动6.其他生理状况：0正常1孕妇2乳母用餐情况：1在家用餐0未在家用餐