营养膳食调查表

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1、营养膳食调查表一、基本调查　　　　　　　　　　　　　　　　　　            编号：　　　姓名：　　　　　        性别：　　　　 年龄：　　　身高：　　　厘米　  体重：　　公斤  劳动强度：轻 中 重作息时间：     点起床，       点休息，午休：是、否，       分钟。联系电话：　　　　                家庭住址：　　　　　　　　　　 二：膳食调查１、经常食用的主食是：A.大米　B.面食　C.粗粮　D.薯类　E.其它：较喜欢的主食搭配：                          

2、                        2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜　B.根茎　C.瓜茄　D.鲜豆　E.菌藻   较喜欢的蔬菜：                                                      每天食用蔬菜的量：A.小于200克　B.300克　C.400克　D.500克　E.大于500克　　3、每天食用水果种类：                       ，共计约：              克   较喜欢的水果：                                 

3、                      4、经常食用的畜产品是：A.猪肉　B.牛肉　C.羊肉　D.内脏　E.其它：较喜欢的畜产品：                                                          食用畜产品的频率：（　）次／周，以（　　　　）为主，约（　）克／次。        其他：（　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；                 （　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉　B.鸭肉　C.鹅肉　D.内脏　E.其它

4、：较喜欢的禽产品：                                                          食用禽产品的频率：（　）次／周，以（　　　　）为主，约（　）克／次。           其他：（　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；                    （　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；6、经常食用的水产品是：A.海鱼　　B.河鱼　C.虾　D.贝壳类　E.其它：   较喜欢的水产品：                                       

5、            食用水产品的频率：（　　）次／周，以（　　　　）为主，约（　）克／次。         其他：（　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；                     （　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；7、经常食用的豆制品是：                                               每周食用豆制品的频率：（　）次／周，以（　　　）为主，约（　　）克／次；         其他：（　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；             

6、     （　 　　），（　）次／周，约（　　）克／次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：食用奶类的频率（　）次／天，以（　　　）为主，约（　　）毫升／次；其他：（　 　　），（　）次／周，约（　　）毫升／次；           （　 　　），（　）次／周，约（　　）毫升／次；9、每周食用蛋类的频率：（　　）次／周　，以（　　　）为主,约（　　）克／次；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯　B.２～３杯　C.４～５杯 D.６杯以上11.每天食用盐量：            克12、每天

7、使用的烹调油：A.菜油 B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.调和油　F.葵花子油 G.其它：（　　　）；用量：（　　　）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配：A.稀饭　B.米饭　C.牛奶　D.豆浆　F.水果　E.鸡蛋　　　　　　　　　　F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（　）荤（　）素（　）汤，主食：（　　              ）15、晚餐如何搭配：（　）荤（　）素（　）汤，主食：（　　              ）16、每日膳

8、食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时　B.基本按时　C.很难按时　D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐　B.中餐　C.晚餐　19、经常加餐吗？是