在争议中迈步向前：慢加急性肝衰竭研究进展-论文.pdf

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1、208·ChineseHepatology，Mar．2014，Vo1．19，No．3··专题笔谈·在争议中迈步向前：慢加急性肝衰竭研究进展鱼康康李宁施光峰肝衰竭是影响人类健康的重要疾病，由于缺乏特效治疔，身炎症反应综合征，器官衰竭是其重要的后果]。今后亚洲诊其病死率较高。我国以乙肝病毒感染所致的慢加急性肝衰竭断标准应该更多纳入反映多器官功能的病理生理指标，为判断最为多见。美国肝病研究学会先后于2005年及2011年发布肝移植适应证提供重要依据。和更新了《急性肝衰竭指南》，我国《肝衰竭诊治指南》自2006二、乙型肝炎相关慢加急肝衰竭患者的抗病毒治疗年首次发布后也在2012年进行了更新。指南的

2、进步极大地促在我国，HBV感染是引起肝衰竭的最主要因素]。乙型进了肝衰竭诊治水平的提升，使患者生存率得到明显改善，但肝炎相关肝衰竭抗病毒治疗存在争议，主要原因是部分核苷类肝衰竭的治疗依然是世界性难题，目前尚存在诸多争议亟待解决。药物不能改善患者的症状及生存率，并可能导致病毒变异产生一、慢加急性肝衰竭的定义及诊断标准耐药]，增加治疗难度。而且严重肝衰竭患者(MEID评分>慢加急性肝衰竭(acute—on-chronicliverfailure，ACIF)病20)使用恩替卡韦会导致乳酸酸中毒风险增加，甚至有可能增情进展迅速、死亡率高。各国学者对ACIF的分类、诊断、治疗加肝衰竭的并发症和死亡率

3、。此外，对于肝衰竭患者何时启和预后进行了大量探索和研究，但尚未形成统一的认识。目前动抗病毒治疗尚无明确共识”]。大家较认可的ACLF定义主要有亚太肝脏研究学会(APAsI)然而，HBV感染所致肝衰竭常存在不同程度的病毒复制，和欧洲肝脏研究学会／美国肝病研究学会(EASIAAsID)两目前主要指南仍推荐使用核苷类药物。一篇发表于2013年的种定义l1]，尽管对ACLF的定义不尽相同，但两者都强调系统评价对总共纳入765例ACLF患者的5项研究进行了分ACLF是指已存在慢性肝病的患者出现急性肝损伤或病情急析，结果表明，接受核苷类药物治疗的ACIF患者HBVDNA性恶化l3]。近年来，亚太肝脏研

4、究学会、中华医学会(CMA)以水平下降显著，3个月死亡率及病毒再激活率更低，且随访期及欧洲肝脏研究学会先后提出了各自的ACIF诊断标准，其中内并未发生药物相关不良事件。同时，分析表明患者接受拉米2009年的亚太肝脏研究学会标准与2012年的中华医学会标夫定或恩替卡韦治疗的短期获益相近。其他研究也发现，准较为接近，但与欧洲肝脏研究学会标准有很大差异。造成东肝衰竭患者接受核苷类药物治疗后短期生存率及HBeAg血清西方标准差异的原因在于：临床目的不同(西方在于筛选肝移转换率显著提高，HBVDNA水平显著下降，而且随访期内没植人群，东方在于确定最佳救治“黄金窗口期”)、肝脏基础疾病有患者因发生严重

5、不良反应而凋整药量或停药，体现了良好的不同(西方基础肝病主要是酒精性肝硬化，东方主要是慢性乙安全性~7．12]。型肝炎)、诱因不同(西方常见饮酒过量，东方则是慢乙肝再活我国2012年肝衰竭诊治指南明确指出选用强效、快速、低动)【_4j。西方诊断标准强调肝脏以外器官功能的衰竭。东方标耐药的核苷类药物，对于快速抑制病毒复制诱导的过强免疫、准侧重于慢性肝病基础上的急性肝脏失代偿，并对胆红素、凝避免肝细胞坏死是有益的。指南同时指出，在我国上市的核苷血酶原时间、国际标准化比值(INR)做出了明确规定。最近，类药物中，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定及阿德福韦等均可有欧洲针对肝硬化急性失代偿患者开展了一项

6、临床研究，通过修效降低HBVDNA水平及患者的病死率。其中前三种更加强正的慢性肝衰竭一序贯器官衰竭(CIIF—SOFA)评分，给出了慢效快速，而阿德福韦则较为慢速，但对于高病毒载量且过去有加急性肝衰竭的循证诊断及分级标准。该研究发现，与肝硬核苷类药物耐药史者，阿德福韦则为联合治疗不可或缺的药化急性失代偿相比，慢加急性肝衰竭患者具有年龄较小、有酗物[1。此外，接受化疗及使用免疫抑制剂的患者，如果HBsAg酒史、严重的细菌感染等l临床特征，这可能有助于我们在今后阳性，则需预防性应用核苷类药物持续至治疗结束后6个月，区分慢加急性肝衰竭与肝硬化急性失代偿患者，从而改善前者部分患者则需用至HBVDN

7、A检测不到，且ALT正常，从而避预后。尽管如此，但鉴于该研究纳入对象几乎均为酒精性肝硬免HBV再激活导致肝衰竭。化患者H]，故研究结果不完全适用于以乙肝相关肝衰竭为主的三、糖皮质激素的使用亚洲人群。自上世纪7(J年代以来，糖皮质激素(GCS)在急性或慢加因为缺乏特效治疗措施，肝衰竭诊断标准意义在于发现需急性肝衰竭中的使用仍无定论，目前各国指南主要推荐用于非要肝移植的人群。尽管东方标准简单易用，却对指导临床工作病毒感染性肝