内毒素血症急性肝损伤的特点及致病机制-论文.pdf

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1、·144·中国中西医结合急救杂志2o14年3月第21卷第2期ChinJTCMWMCritCare，March2014，V01．21，No．2·综述·内毒素血症急性肝损伤的特点及致病机制齐海宇，肖红丽，阴颊宏，王宝恩(首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050)内毒素即细菌脂多糖(LPS)，广泛存在于革兰阴性(G)内的细胞尤其是固定的巨噬细胞[即库普弗细胞(KC)]对菌、螺旋体、立克次体等微生物细胞壁中，病原菌裂解后LPS于正常内毒素解毒至关重要。肝损伤最初发生在肝血窦内释放入血，超过了肝脏的清除和解毒能力，形成内毒素血症。的细胞中，严重影响了细胞将肠源性LPS无化害处理的

2、能肝脏作为清除内毒素的场所，同时也是内毒素血症、休克过力。而此时机体对LPS的敏感性明显增加10—1000倍，进程中易损器官之一。过去几十年的研究已经证实，肠道内毒一步加剧了肝细胞损伤。内毒素入侵到体循环中，导致肝损素是肝损伤中重要的因子，而内毒素血症时急性肝损伤机制伤相关的肝外表现，如发热、急性肾损伤、弥散性血管内凝血尚未完全阐明，现就近年来相关研究进展综述如下。(DIC)、血压下降甚至休克等。肝血窦由KC、肝窦内皮细1内毒素的来源胞(LSEC)、肝星状细胞和陷窝细胞组成。内毒素血症分为内源性和外源性两大类，其临床症状主3．1内毒素对肝脏KC的影响：KC大约占肝细胞总量的要

3、取决于宿主对内毒素的抵抗力。15％，它是肝内固定的巨噬细胞，占整个人体巨噬细胞总量1．1内源性内毒素血症：肠腔内含有大量细菌及内毒素，的80％一90％，在肝脏清除内毒素和内毒素肝损伤过程中发正常情况下，肠黏膜可允许少量内毒素进入门静脉，而少量挥着关键作用。KC的吞噬功能与其能量代谢、表面受体、内毒素有助于维持肝脏网状内皮系统处于激活状态。在细胞内外渗透压和体内调理素水平及其结构完整性等有关。肠屏障功能下降情况下，如创伤(包括手术)、烧伤、感染、不大剂量LPS可引起KC过度活化和吞噬功能低下，进而介导合理使用广谱抗菌药物、放化疗、长期肠外营养时，肠道病并加剧内毒素血症所致的肝损

4、伤。原菌和内毒素移位人血，刺激单核／巨噬细胞、中性粒细胞3．1．1内毒素致肝脏KC活化，防御作用减弱：巨噬细胞表(PMN)、血管内皮细胞、补体、缓激肽、凝血、纤溶、交感一肾面的CD14受体和Toll样受体4(TLR4)是内毒素活化巨噬上腺髓质系统，致使大量炎症细胞因子和炎症介质释放，导细胞的主要受体，而清道夫受体(SR)则是重要的防御性受致全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、脓毒性休克甚至多体，参与内毒素的清除和灭活作用。内毒素血症时，肝内KC器官功能障碍综合征(MODS)的发生。表面CD14表达上调、SR表达下调，是KC防御功能减弱、致1．2外源性内毒素血症：各种侵入性

5、检查和治疗，如输血、炎作用增强的重要机制。输液、血液透析、放置导管及引流管、膀胱镜检查、经皮胆管3．1．1．1KC表面CD14表达增高：内毒素血症时，KC表面穿刺造影等，均可因病原菌内毒素污染而发生外源性内毒素的CD14受体表达上调，肝细胞分泌的LPS结合蛋白(LBP)血症。增加，有利于KC活化。TLR4、CD14受体、髓样细胞分化蛋2内毒素血症和脓毒症时肝损伤的特点白2(MD2)共同组成LPS受体／信号复合物，在LPS刺激脓毒症肝损伤临床上尚无确定的诊断标准，与病毒性肝下，KC通过其细胞表面的TLR4／CD14／MD2摄取LPS，使丝炎肝损伤不同，后者以转氨酶升高(肝细胞功

6、能障碍)为首裂素活化蛋白激酶(MAPK)信号通路活化，核转录因子一KB要表现，而前者临床表现是碱性磷酸酶升高和高胆红素血症(NF—KB)移位到KC细胞核中，急性期蛋白(APPs)如可溶(胆红素和胆汁代谢障碍)。在脓毒症大鼠模型中，肝功能性CD14和LBP生成和释放增加，介导KC进一步激活，释障碍是早期出现并且普遍存在的。内毒素血症和脓毒症时，放大量促炎介质，包括肿瘤坏死因子一n(TNF—Ot)、白细胞肝脏生物转化的各个方面均可被影响，早期血浆胆汁酸的改介素(IL一113、IL一8、IL一12)、脂质过氧化物、血小板活化因变出现在传统标志物(转氨酶、总胆红素)之前。有研究子、补

7、体、组织因子及其他有害介质，最终导致SIRS。者比较了内毒素血症(腹腔注射LPS30mg／kg)和多重微生3．1．1．2KC表面SR表达降低：正常小鼠和清道夫受体缺乏物感染脓毒症(腹腔注射粪便悬浮液)两种动物模型中肝损(SR—BI)小鼠中和LPS的能力类似，但后者的肝脏和肝细胞伤的特点，制模后15h各组血浆胆红素水平分别为假手术对血浆中LPS清除能力降低。SR—BI小鼠由于高密度脂蛋组(1．0±0．6)~mol／L、内毒素血症组(9．1±0．6)~tmol／L、脓毒白(HDL)携带的胆固醇缺乏，造成原发