接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治

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1、接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治解放军总医院李小鹰在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第3位。肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位。国外文献报道肺栓塞占尸检的6％64％不等。住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.我国尸检肺栓塞的发现率北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3％。北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺

2、源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%。解放军总医院2001年报告连续尸检1450例，证实PE31例。占同期尸检2.1%。平均年龄57.3±18.6岁。生前临床诊断PE，仅占19.4%。阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％），占同期尸检中：风湿心脏病的29％扩张性心肌病的26％慢性肺源性心脏病的19%先天性心脏病术后的4％冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态内科住院患者VTE

3、危险个体化评分SylviaKHGermany缺血性卒中伴瘫痪COPD伴急性呼衰行机械通气心肌梗死心衰(NYHAClassIIIandIV)COPD伴急性呼衰未行机械通气败血症传染/急性感染性疾病:卧床休息传染/急性感染性疾病:未严格卧床休息中心静脉通道无急性危险高危低危32100123无基础危险因素脱水红细胞增多症or血小板增多症静脉曲张有VTE家族史激素替代疗法肥胖预先存在的危险分级年龄65岁怀孕口服避孕药肾病综合症骨髓及外骨髓增殖综合症存在栏1中2种危险因素012血栓形成倾向VTE病史恶性肿瘤or1分栏中3种危险因素2分栏中2种危险因素3LutzLetal.M

4、edWelt2002;53:231–4.使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素较好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析：P=NS既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性研究设计存在缺陷患者入选标准界定不明确使用的药物剂量不足血栓诊断方法不当缺乏对适当的血栓诊断方法的培训EndersJM,etal.

5、Pharmacotherapy2002;22:1564-1578.近期对住院接受内科治疗的患者进行血栓预防的研究MEDENOX研究设计随机化(N=1102)治疗期依诺肝素40mg皮下一天一次（6－14天）依诺肝素20mg皮下一天一次（6－14天）安慰剂皮下一天一次（6－14天）随访期第14天第110天主要终点（第6－14天）双侧静脉造影SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.MEDENOX研究结果0246810121416依诺肝素40mg组依诺肝素20mg组安慰剂组VTE发病率（％）5%15%14.9%SamamaMM,etal

6、.NEnglJMed1999;341:793-800.14天时，依诺肝素40mg可显著降低VTE发病率MEDENOX研究结果依诺肝素40mg组依诺肝素20mg组安慰剂组大出血发生率（％）1.7%0.3%1.1%00.30.60.91.21.51.8SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.PREVENT研究全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近端深静脉血栓（DVT）、肺动脉栓塞（PE）及死亡的有效性和安全性LeizoroviczA,etal.Circula

7、tion2004;110:874-879.PREVENT研究设计随机化(N=3700)法安明5000IU皮下一天一次（12－14天）安慰剂皮下一天一次（6－14天）治疗期随访期主要终点（第21天）双侧CUS第14天第90天CUS=加压超声成像VaitkusPT,etal.VascMed2002;7:269-273.PREVENT研究患者入选标准NYHAIII-IV级充血性心力衰竭急性呼吸衰竭下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素急性感染内脏炎症性疾病急性风湿病急性腰痛/坐骨神经痛/脊椎压迫急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期其他危险