内科住院患者的血栓问题

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1、接受内科治疗的住院患者 静脉血栓预防进展在美国等西方国家,静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第3位肺栓塞病死率高达10%,占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的6%64%不等静脉血栓栓塞疾病(VTE)的发生率住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率(%)VTE=静脉血栓栓塞性疾病PE=肺动脉栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.北京协和医院1984年报道,肺栓塞占同期尸检的3%北京市朝阳医院报道,在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中,肺细小

2、动脉血栓显微镜检出率为89.8%解放军总医院2001年报告,连续尸检1450例,证实PE31例。占同期尸检2.1%。平均年龄57.3±18.6岁。生前临床诊断PE,仅占19.4%我国尸检肺栓塞的发现率阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中,发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例(占同期尸检的11%),占同期尸检中:风湿心脏病的29%扩张性心肌病的26%慢性肺源性心脏病的19%先天性心脏病术后的4%冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%我国尸检肺栓塞的发现率住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态内科住院患者

3、VTE危险个体化评分缺血性卒中伴瘫痪COPD伴急性呼衰行机械通气心肌梗死心衰(NYHAClassIIIandIV)COPD伴急性呼衰未行机械通气败血症传染/急性感染性疾病:卧床休息传染/急性感染性疾病:未严格卧床休息中心静脉通道无急性危险高危低危32100123无基础危险因素脱水红细胞增多症or血小板增多症静脉曲张有VTE家族史激素替代疗法肥胖预先存在的危险分级年龄65岁怀孕口服避孕药肾病综合症骨髓及外骨髓增殖综合症存在栏1中2种危险因素012血栓形成倾向VTE病史恶性肿瘤or1分栏中3种危险因素2分栏中2种危险因素3SylviaKHGermanyLutzLetal.MedW

4、elt2002;53:231–4.使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素较好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析:P=NS既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性研究设计存在缺陷患者入选标准界定不明确使用的药物剂量不足血栓诊断方法不当缺乏对适当的血栓诊断方法的培训EndersJM,etal.Pharmacot

5、herapy2002;22:1564-1578.近期对住院接受内科治疗的患者 进行血栓预防的研究安慰剂皮下(6-14天)n=371MEDENOX研究设计随机化(N=1102)治疗期依诺肝素40mg皮下QD(6-14天)n=367依诺肝素20mg皮下QD(6-14)天n=364随访期第14天第110天主要终点(第6-14天)双侧静脉造影SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.MEDENOX研究患者入选标准无需通气支持的急性呼吸衰竭NYHAIII至IV级充血性心力衰竭下列临床表现,需伴有一项或几项其他危险因素未发生菌性休克的急性感染急性风湿病其他

6、危险因素:年龄≥75岁、癌症、VTE病史、肥胖、静脉曲张、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭MEDENOX研究结果0246810121416依诺肝素40mg组依诺肝素20mg组安慰剂组VTE发病率(%)5%15%14.9%SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.14天时,依诺肝素40mg可显著降低VTE发病率依诺肝素40mg组依诺肝素20mg组安慰剂组大出血发生率(%)1.7%0.3%1.1%00.30.60.91.21.51.8MEDENOX研究结果SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.依诺肝素

7、40mg组大出血发生率情况P=NS血栓预防研究终点的设定ACCP推荐终点:“大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点,其中包括致死性PE、或PE,无症状的近端DVT以及有症状远端DVT。”ACCP=美国胸科协会GeertsWH,etal.Chest.2004;119:132S-175S.以所有DVT作为主要研究终点(包括无症状的远端DVT)MEDENOX研究的局限性PREVENT研究全球最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用达肝素(法安明)进行血栓预防的研究

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