哈尔滨医科大学-肿瘤外科学-胸部损伤

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1、胸部损伤哈尔滨医科大学肿瘤医院胸外科王俊峰胸部损伤概述肋骨骨折胸骨骨折气胸血胸肺挫伤心脏损伤膈肌损伤创伤性窒息前言创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的十分之一，而胸部损伤占创伤死亡率的四分之一。胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界相通，而分为闭合性和开放性两大类。不论闭合性或开放性胸部损伤，都可能伤及腹腔脏器，如果同时伤及膈肌，则统称为胸腹联合伤。返回病理生理(1)闭合性损伤：多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸

2、腔内器官或血管损伤，导致血胸、气胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，胸内骤然高压，传导至静脉系统，可迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。(接下页)返回临床表现（1）症状：主要是胸痛：常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难：疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管由血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生肺水肿、出血和淤血，则更以导致和加重缺氧和二氧化碳潴留

3、。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现气促、端坐呼吸、烦躁不安、紫绀等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咳血；大支气管损伤者，咳血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咳出泡沫样血痰。胸内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气，特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可引起静脉回流障碍。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。临床表现（2）局部体征：按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和心脏、气管移位征象。

4、叩诊：积气呈鼓音，积血则成浊音。听诊：呼吸音减低或消失。返回诊断根据外伤史、医源性损伤病史，结合上述临床表现，一般不难作出初步诊断。疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可口的方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状。胸部X线检查，可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积气、积血和其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。返回剖胸探查适应症胸膜腔内进行性出血；经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支

5、气管断裂；心脏损伤；胸腹联合伤；胸内存留较大异物；食管破裂；大块胸壁缺损。返回概述前言病理生理临床表现诊断处理原则返回肋骨骨折分类闭合性单处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折（X线胸片）开放性肋骨骨折返回肋骨骨折病因直接暴力或钝器伤车祸、塌方等，受力处肋骨向内骨折。间接暴力，如胸壁前后受到挤压伤，导致肋骨向外过渡弯曲骨折。肋骨骨质疏松，咳嗽或喷嚏导致肋骨骨折。病理性骨折，如肋骨原发恶性肿瘤或转移癌等。返回肋骨骨折的病理生理肋骨骨折后，向内移位，其尖端可刺破壁层胸膜和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿、喀血或痰

6、中带血等。肋骨骨折，刺破或撕裂肋间血管或胸内大血管，可引起大出血。连枷胸患者，出现反常呼吸运动，甚至由于损伤面积大，两侧胸腔压力不平衡而纵隔摆动，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸循环衰竭（图示）返回连枷胸连枷胸：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧胸壁局部由于失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即：吸气时软化区胸壁内陷，不随其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外膨出。临床上将这类胸廓损伤称为连枷胸。肋骨骨折临床表现症状：局部疼痛，不同程度的呼吸困难，有时伴有休克。体征:局部胸壁肿胀、淤血，可伴有反常

7、呼吸运动，骨折处明显压痛，可扪及骨折断端或骨擦感，间接胸廓挤压痛阳性。X线片：肋骨骨折的部位、形状和并发症，（血胸、气胸等），X线片可一览无余。注意：无移位的单根肋骨骨折或肋软骨骨折难以显现的，可于受伤3-6周后复查X线片，则可找到骨折的证据：骨痂形成。返回肋骨骨折的诊断胸部外伤史胸部疼痛，呼吸、活动咳嗽时加重。呼吸困难。胸壁局部肿胀，甚至反常呼吸运动，并可扪及肋骨骨折断端或骨摩擦感。X线检查：肋骨骨折征象。返回肋骨骨折治疗闭合性单处肋骨骨折闭合性多根多出肋骨骨折多头胸带固定法（录像）开放性肋骨骨折返回

8、处理原则一般轻的胸部损伤，只需阵痛和固定胸廓。胸部伤口，应清创缝合；在战伤情况下，一般多不缝合，而用敷料覆盖包扎，待4-7天后再作延期缝合。较多气胸、血胸者需做胸膜腔闭式引流术（录像），并应用抗生素防止感染。重度胸部损伤，应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血，解除压迫，改善呼吸循环功能，并输血补液，防治休克。有胸壁软化，反常呼吸运动者，需局部包扎加压固定。开放性气胸应及时封闭伤口。清除口腔和上呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。呼吸困难者，需吸氧，