胸部损伤外科学第7版

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1、外科学第7版P314~323第二十六章胸部损伤(chestorthoracictrauma)南方医院胸外科吴华一、概论二、肋骨骨折三、气胸四、血胸五、创伤性窒息六、肺损伤七、心脏损伤八、膈肌损伤第一节概论1、概述2、分类3、紧急处理4、急诊室开胸手术胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压--呼气时-3∼-5cmH2O，吸气时-8∼-10cmH2O，之间差约为5cm胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等胸部生理：骨性胸廓：支撑

2、保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气纵隔移位血管：肋间动脉出血上半身毛细血管破裂膈肌：破裂腹腔脏器疝入发生率平时约10～25％战时约6～8％居第三位仅次于四肢伤和颅脑伤创伤致死原因的第一位现场死亡和阵亡中胸伤占1/4特点（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架斗殴;战时受伤概率更高（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分（三）伤情重，变化快，易被其它

3、合并伤掩盖（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解胸部创伤的分类闭合性胸部创伤钝性伤bluntinjury开放性胸部创伤穿透伤penetratinginjury平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％战时：绝大多数为开放性伤。内容：基本生命支持严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理1、院前急救处理：2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸CV

4、P下降对扩容反应不佳CVP上升颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤闭式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压气管插管环甲膜切开封闭伤口胸腔闭式引流闭式胸腔引流开胸手术急诊室创伤中心完成体检辅助检查开胸手术急诊开胸探查的指征：emergencyroomthoracotomy1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物先抢救再诊断边治疗边诊断早抓主要矛盾始终全局观念第二节肋

5、骨骨折ribfracture概述临床表现治疗一、致伤原因（一）暴力或钝器撞击—直接暴力（二）胸部挤压—间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态致伤原因二、病理生理★咳嗽、排痰功能障碍肋骨骨折毛细血管扩张肺间质充血、水肿、渗出、出血疼痛（反射）支气管痉挛、粘膜分泌↑分泌物贮留缺氧通气换气功能障碍（一）单根单处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸flailchest，反常呼吸）☆★骨折端刺破肋

6、间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难疼痛肺挫伤肋骨骨折两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动肺通气、换气功能障碍肺膨胀受限→表面活性物质再吸收摆动气体（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳贮留分泌物贮留临床表现及诊断依据（一）病史（二）胸痛、呼吸困难局部疼痛、触痛及骨摩擦感（三）反常呼吸运动或有皮下气肿（四）胸部拍片：骨折、血气胸（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好——可不作固定3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳

7、痰、抗菌素的使用治疗（三）闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁（1）大敷料加压包扎（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（2）牵引固定（3）气管插管或切开呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定（四）开放性肋骨骨折胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定第三节气胸pneumothorax概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,胸膜腔内积气则为气胸（二）发生率：仅次于肋骨骨折（三）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管

8、破裂4、胸壁穿透性伤口一、闭合性气胸(closedpneumothorax)定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压病理生理：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压--侧肺通气也产生障碍临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定