化脓性腹膜炎分析课件

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1、急性化脓性腹膜炎北京大学第三医院普外科2002.5.30（AcuteSuppurativePeritonitis）腹膜炎定义腹膜受到物理性、化学性、细菌性刺激时发生急性炎症反应Diffuseperitonitis----波及全腹Localizedperitonitis----波及腹部1/2以下Abscess----更局限腹膜的解剖及生理单层间皮细胞，半透膜，深面疏松组织内含胶原弹力纤维，其间有吞噬细胞和网状细胞。脏层腹膜、壁层腹膜、网膜、韧带腹腔的解剖间隙结肠上肝上(右肝前、右肝后、左肝上)肝下(右肝下、左肝下--小

2、网膜囊及胃前)结肠下右结肠沟、右结肠窦左结肠窦、左结肠沟盆腔腹膜的神经支配前腹壁腹膜：T6～T12肋间神经分布，对化学性刺激敏感，定位明确，可伴有压痛、反跳痛、肌紧张----体壁性疼痛脏层及后腹壁腹膜：植物神经分布，对牵拉、张力、梗阻、缺血刺激敏感，定位不明确，表现为出汗、心率加快或减慢、面色苍白、血压变化，可伴有放射痛----内脏性疼痛腹膜的功能吸收功能水份、晶体溶质、脂肪滴渗液、细菌及其颗粒物质、毒素易发生毒血症及菌血症上腹占2/3，膈下的吸收功能最强分泌功能含有液体、纤维蛋白，白细胞、抗体等防御功能淋巴细胞，白

3、细胞，抗体大网膜的包裹作用修复功能修复细胞单核细胞、吞噬细胞、成纤维细胞残留的间皮细胞纤维蛋白渗出粘连纤维带72Hr纤维愈合，7～8天间皮愈合腹液流动与吸收腹液75～100CC，由下向上流动通过膈下淋巴管吸收解剖间隙体位及重力Morrison窝、Douglas窝腹膜炎的病因及分类化学性血腹、尿腹、消化液细菌性各种化脓菌两者可相互转化Primaryperitonitis身体其他部位（不在腹腔）细菌通过血液、淋巴等途径转移到腹腔，而引起腹膜化脓性炎症多见于低抗力低下者肝硬化腹水、肾衰、免疫功能低下感染的细菌多为G+菌Se

4、condaryperitonitis腹腔内原发感染灶进一步发展腹腔内脏器损伤所引起•空腔脏器的炎症及穿孔：阑尾炎、胰腺炎，胃十二指肠溃疡的穿孔等。•空腔脏器的破裂：外伤造成胃肠道破裂、输尿管断裂、膀胱破裂等。•实质脏器破裂：肝、脾破裂引起的血性腹膜炎。•腹内脏器缺血或坏死：肠系膜动脉栓塞引起的肠管缺血坏死。•术中的腹腔污染，胃肠道吻合口漏，胆漏，胰漏等。病生理腹膜充血、水肿、血管扩张肠壁充血、水肿、肠管扩张大量渗液积聚于腹膜下、腹腔肠管内大量肠液积聚大分子物，脓细胞，脱落内皮细胞、纤维素，细菌等形成脓苔肠蠕动减弱，内

5、容物蓄积，通透性增加，细菌增生及移位腹腔内的渗出吸收引起毒血症及菌血症／＼肠壁水肿、蠕动减弱内毒素及细菌入血＼／腹膜炎症屏障作用减弱细菌增加比例改变吸收入血＼大量液体渗出＼／肠液积聚致病细菌肠道细菌的分布空腹时胃内无活菌胃酸降低时可有肠道杆菌及链球菌肠麻痹时上部小肠细菌增加，厌氧菌增加结肠内含菌1014/g大便，为非芽胞性厌氧菌类杆菌、真杆菌、双歧杆菌等。․影响腹腔对细菌防御的因素致病菌的数量>104～106/ml(G)化学性腹膜炎，腹内脏器缺血，组织坏死、异物，机体低抗力低下时易发细菌感染․腹腔内的细菌感染特点多为

6、混合感染85～90％，常见大肠杆菌、克雷伯杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肠球菌消化链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌等1/3血培养阳性，常见有大肠杆菌及脆弱类杆菌需、厌氧菌有相互协同作用腹腔细菌感染后8～12Hr可扩散至全腹速度由病变性质、部位、体位决定临床表现依原发病变性质及部位而异内脏穿孔及破裂，发病急，扩散快,多发生弥漫性腹膜炎由炎症病灶继发腹膜炎，初期在病灶部位呈局限性腹膜炎，后扩散为弥漫性腹膜炎。腹膜炎可吸收或局限․反射症状(初期症状)腹痛----持续，活动时加重恶心、呕吐----初期为反射性压痛、

7、反跳痛、肌紧张压痛最明显部位与原发病变一致․中毒症状全身表现发烧或体温不升，心率快，呼吸浅快；头痛、头晕或神智不清肠麻痹表现腹胀，肠鸣音减弱，甚至消失毒血症及菌血症的表现感染中毒性休克的表现诊断根据病史、表现、体征----估计确诊----证实游离腹腔内有气体、消化道液、脓液、血液、尿液明确原发病变性质、病程进展趋势有无严重并发症实验室检查血、尿、腹水常规血及穿刺液细菌培养及涂片腹平片B-超CT腹腔穿刺及腹腔灌洗腹腔镜检查鉴别诊断胸部疾病，糖尿病酮症腹部危象，脊髓病变，胶原病等非手术治疗局限性腹膜炎经24～48小时治疗

8、不缓解应及时手术高危病人的加强治疗及监护禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抗生素等的应用手术终止失血及污染、清除病灶及污染引流感染渗液腹腔灌洗术腹腔引流术并发症腹腔脓肿肠粘连及肠梗阻膈下脓肿弥漫性及上腹部腹膜炎上腹部手术后，肝脓肿发热，肩部放射痛，肋间隙可见红肿、压痛、该部扣痛，感染中毒症状重胸片见反应性胸腔积液，膈肌抬高B-超及CT检查穿刺抽脓