病理生理-肝功能不全

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1、肝功能不全Hepaticinsufficiency肝脏正常生理功能代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素分泌：胆汁合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶解毒：毒物，药物，激素，代谢废物枯否细胞：肝实质细胞：杀灭细菌、病毒，清除内毒素各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全（hepaticinsufficiency）。肝功能不全肝功能不全的分类及病因急性肝功能不全：急性、严重而广泛的肝细胞变性和坏死，常见于暴发性病毒性肝炎，药物中毒，急性脂肪肝。慢性肝功能不全：肝硬化失代偿，肝癌晚

2、期。注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种能力与其重要功能相适应。肝脏疾病的常见病因和机制1、生物性因素目前发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最重要的是HBV。一般认为T细胞介导的细胞免疫反应是引起病毒性肝细胞损伤的主要因素。2、理化性因素：工业毒物—四氯化碳等。药物所致肝损害一般分为过敏性肝损害和中毒性肝损害。酒精。3、遗传性因素：肝豆状核变性--过量铜沉积在肝脏，导致肝硬化。原发性血色病时，含铁血黄素在肝内沉积也可导致肝损害。4、免疫性因素：肝脏细胞自分泌和旁分泌很多炎症性细胞因子。原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎—激活了以T淋巴细胞为介导的细

3、胞免疫功能，尤其是杀伤性T细胞是最重要的效应细胞。5、营养性因素：黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等。肝功能不全的临床表现及其机制一物质与能量代谢障碍（一）低血糖症肝细胞大量坏死，糖原储备锐减葡萄糖-6-磷酸酶破坏，肝糖原无法水解胰岛素灭活障碍产生高胰岛素血症（二）低蛋白血症肝细胞数目减少低蛋白血症促进肝性腹水形成肝细胞代谢障碍（三）低钾血症醛固酮灭活减少长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝性肾衰的发生。腹水有效循环血量减少Ald分泌增多（四）低钠血症有效循环血量减少血ADH升高肾排水减少细胞分解代谢增强胞内钾释出，胞外钠入胞内低钠血症可导致脑细胞水肿，

4、中枢神经系统功能障碍ADH灭活障碍（五）能量代谢障碍肝组织缺血、缺氧，线粒体受损线粒体氧化磷酸化能力下降能量生成减少二胆汁分泌和排泄障碍黄疸高胆红素血症肝细胞内胆汁淤积症胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。三凝血与纤溶障碍出血倾向凝血因子合成减少凝血因子消耗增多血循环中抗凝物质增多原发性纤溶血小板的量与功能异常四免疫功能障碍细菌感染肠源性内毒素血症（intestinalendotoxenia）1内毒素入血增加：（1）侧枝循环建立（2）肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍2内毒素清除减少肠源性内毒素血症肝损伤1.内毒素直接损伤2.呼吸爆发3.EC表达ICAM-14

5、.肝微循环障碍内毒素激活了枯否细胞,EC，释放细胞因子，进而吸引更多的巨噬细胞、单核细胞，并使其增殖、激活，释放更多的细胞因子五解毒功能障碍肝性脑病六肝性腹水七肝性功能性肾衰竭肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭肝性脑病Hepaticencepholopathy定义:继发于严重肝病的神经精神综合征临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡昏迷肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘假说一氨中毒

6、学说ammoniaintoxicationhepothesis提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍氨的生成氨的清除（肝脏合成尿素）血氨增高的原因正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢2.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷

7、氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性假说二假性神经递质学说Falseneu