肝功能不全病理生理学课件

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1、第一节概述v肝脏是人体最大的腺体v肝脏是最大的代谢器官一、肝脏疾病的常见病因和机制1.生物性2.理化性3.遗传性4.免疫性5.营养性二、肝脏细胞与肝功能不全v肝实质细胞——肝细胞v非实质细胞•肝巨噬细胞（Kuffer细胞）•肝星形细胞（贮脂细胞）•肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）•肝窦内皮细胞(一)肝细胞损害v代谢障碍：低血糖、低蛋白血症v水、电解质代谢紊乱：腹水、低钠血症、低钾血症v胆汁分泌和排泄障碍：高胆红素血症、黄疸v凝血功能障碍：出血、DICv生物转化功能障碍：药物、毒物、激素(二)其他细胞v肝Kuffer细胞与肠源性内毒素血症v肝星形细胞与肝纤维化v肝窦内皮细胞与肝功能

2、障碍vPit细胞与肝功能障碍肝脏细胞与肝功能不全通过肝脏各种细胞的相互作用,使细胞因子网络激活，最终导致肝功能障碍！什么是肝功能不全？（hepaticinsufficiency）v各种病因严重损害肝脏细胞,使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全。v肝功能不全的晚期为肝功能衰竭第二节肝性脑病什么是肝性脑病？Ø在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。晚期发生不可逆性肝昏迷甚至死亡。Ø人格改变、智力减弱、意识障碍11肝性脑病的特点v继发性：症状继发于严重肝脏疾病

3、（注意：同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE）。v阶段性：临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为分为4期，肝性昏迷是最后阶段。分期Ø一期（前驱期）Ø二期（昏迷前期）：v明显人格障碍、行为异常、扑翼样震颤Ø三期（昏睡期）：能唤醒Ø四期（昏迷期）：不能唤醒13肝性脑病的发病机制目前有几种学说？Ø氨中毒学说Øγ-氨基丁酸（GABA)学说Ø假性神经递质学说Ø血浆氨基酸失衡学说Ø其它神经毒质的作用：锰、硫醇、酚、短链脂肪酸等(一)氨中毒学说v肝功能严重障碍时血氨为什么增高？v氨对脑组织有哪些毒性作用？肝功能严重障碍时血氨为什么增高？Ø尿素合成减少，氨清除不足Ø氨的产生增多16为什么

4、尿素合成减少，氨清除不足？1.鸟氨酸循环障碍2.门--体分流尿素氨绕过肝脏氨+CO2鸟氨酸精氨酸氨甲酰酶磷酸盐瓜氨酸琥珀酰精氨酸肝严重受损，底物,ATP,酶活性尿素NH3正常代谢proteinNH3BloodNH3↑肝衰竭尿素×NH3proteinNH3血NH3↑↑肝衰竭门-体分流尿素×NH3proteinNH3NH3↑BloodNH3↑↑肝衰竭门-体分流尿素×NH3proteinNH3为什么尿素合成减少，氨清除不足？Ø肝功能严重障碍时，由于代谢障碍ATP供给不足；鸟氨酸循环的酶系统严重受损；以及各种基质缺失等使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高。Ø门--体分流，氨绕过肝脏直接

5、进入血循环。22肝功能严重障碍时血氨为什么增高？Ø尿素合成减少，氨清除不足v鸟氨酸循环障碍v门--体分流Ø氨的产生增多v肠道产氨↑v肌肉产氨↑v肾脏产氨↑23为什么氨的产生增多？1.肠道产氨↑肝功能严重障碍时：①未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；②肠道细菌活跃，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；③肝硬化晚期合并肾排除尿素减少，尿素弥散入肠道增加；④合并上消化道出血，肠道蛋白质增多，均使肠道产氨增多。2.肌肉产氨↑肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动、震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉中腺苷酸分解代谢增强，肌肉产氨增多。3.肾脏产氨↑由于患者通气过度发生呼吸性碱中毒或

6、应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则肾小管腔中H+减少，生成NH4+减少，而NH3弥散入血增加。为什么临床上应用乳果糖可降低血氨？Ø肠道pH对氨的吸收有影响：v类似于肾小管腔，肠腔中H+减少，生成NH4+减少，NH3弥散入血则增加。v肠腔内pH降低，可减少从肠腔吸收氨，因而，临床上应用在肠道不易吸收的乳果糖，使在肠腔内被细菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内pH，减少氨的吸收，达到降低血氨作用。25氨对脑组织有哪些毒性作用？Ø使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质乙酰胆碱、谷氨酸减少，抑制性递质γ-氨基丁酸、谷氨酰胺增多。Ø干扰脑细胞能量代谢氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨酰胺过程中，使ATP

7、的产生减少而消耗增多，不能维持中枢神经系统的兴奋活动。Ø影响神经细胞膜电位、兴奋及传导等活动1.脑内神经递质发生改变NH3↑丙酮酸×乙酰辅酶A＋胆碱草酰乙酸乙酰胆碱↓×琥珀酸柠檬酸NH3↑γ-氨基丁酸↑α-酮戊二酸NADH＋NH3↑NAD＋NH3↑谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP脑内神经递质发生了怎样的改变？Ø兴奋性递质——乙酰胆碱、谷氨酸↓中枢神经系统功能抑制Ø抑制性递质——γ-氨基丁酸、谷氨酰胺↑2.为什么氨干扰了脑细胞的能量代谢？NH3NH3-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATPNADHNAD（1）丙