内镜甲状腺手术入路的选择

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1、第16卷第8期腹腔镜外科杂志Vol．16，No．82011年8月JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYAug．2011文章编号:1009－6612(2011)08－0580－03·专家讲座·DOI:10．3969/j．issn．1009-6612．2011．08．008内镜甲状腺手术入路的选择刘跃武，王梦一(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院，北京，100730)传统甲状腺手术在颈部留有手术瘢痕，给患者均可直接使用;(6)适于甲状腺大结节，如结节超过(尤其年轻女性患者)带来心理负担，内镜

2、甲状腺手5cm亦可采用此术式。不足是:(1)切口在锁骨下，术应运而生。1996年Gagner首次报道了内镜甲状仍未达到很好的美容目的;(2)如中转手术需在颈旁腺切除术，1997年Hüscher等首次报道内镜甲状部另做切口。腺切除术。2001年后我国逐步开展了内镜甲状腺2经腋下入路［4］手术。目前认为，相对于传统甲状腺手术，内镜甲状2002年由日本医师Ikeda等首次报道此术腺手术并不是微创手术，甚至创伤更大。但内镜甲式。手术时将肿瘤侧上臂外展，充分暴露腋窝，做状腺手术的优势是切口较小且隐蔽，对美容要求较3cm纵切

3、口。两端分别放置12mm、5mmTrocar，中高的患者不失为一种较好的选择。根据内镜器械的间间断缝合以防漏气。于3cm切口下方另做5mm置入路径，内镜甲状腺手术可分为:(1)经锁骨下小切口，用以放置第3枚Trocar。术中需灌注CO2，(前胸壁)入路;(2)经腋下入路;(3)经乳晕入路;压力维持在6mmHg。此入路的优点是:(1)手术瘢(4)经胸骨上窝入路;(5)其他入路等。现将此种分痕在自然状态下可被上臂覆盖，美容效果好;(2)操类方式做一简单介绍。作范围大，可行中央组淋巴结清扫。不足是:(1)由1经锁骨下(

4、前胸壁)入路于腔镜由一侧腋窝置入，离病灶较远，通常只能行单此术式于1998年由日本医师Shimizu等首次报侧腺叶手术，不适合双侧腺叶全切除术，尤其处理对［1］道，又称为video-assistednecksurgery(VANS)。侧腺叶上极和显露喉返神经非常困难;(2)术中需于肿瘤侧锁骨下2～5cm处做3～3．5cm切口，置持续灌注CO2;(3)由于Trocar位置较近，可造成器入超声刀和操作钳;对侧锁骨下相应位置做0．5～械的相互干扰，目前国外学者多采用腋窝－乳晕入1cm切口，置入内镜。分离颈阔肌深面后，向

5、上悬吊路，以避免器械干扰;(4)手术时需分离的区域较皮肤和颈阔肌，但颈前肌常影响操作。2001年Usui大，损伤较大，术后短期内患者前胸壁疼痛明显，甚［2］等报道了一种新型拉钩应用于VANS。Usui拉钩至出现暂时性胸壁感觉异常;(5)如中转手术则需的钩部和手柄可分开，钩部一端是带螺纹的细杆，尖在颈部另做切口。端为细针状。其钩部由锁骨下切口置入术区，针状2009年韩国延世大学的Kang等报道了经腋窝［5］端由内向外穿出皮瓣，穿出的细杆与外面的手柄以daVinci机器人手术，至今已完成2000余例直径螺纹方式拧上。

6、仅需一个小的穿刺点，即可使术者＜2cm的结节切除术及术前无局部侵犯的分化型甲在外部控制术野内的拉钩，拉开左右颈前肌，可很好状腺癌手术。手术入路同传统的腋下入路，于患侧［3］地暴露甲状腺。其优点是:(1)切口在锁骨下方，腋下做6～8cm纵切口，游离胸大肌及锁骨前皮瓣，普通的圆领衫即可遮盖，取得了较好的美容效果;经腋下切口放置牵引器、内镜、超声刀、操作钳和吸(2)切口在锁骨下，离甲状腺较近，必要时术者可由引器，胸前做8mm切口，用以放置抓钳。切除的甲切口伸进食指，触诊甲状腺、寻找小结节、分离甲状状腺腺体可方便地经腋下

7、切口取出。清扫颈部淋巴腺和颈前肌及压迫止血等，因此，中转率较低，一般结时，用抓钳牵引颈内静脉，提起淋巴组织，用超声［3］均能成功;(3)无需灌注CO2;(4)手术需要分离刀离断血管周围组织。根据术中情况，如行Ⅱ组或的腔隙较小，创伤较小，手术时间缩短;(5)对手术Ⅴ组淋巴结清扫，可适当调节机器人手术牵引器的器械要求不高，传统手术所用的长血管钳、长针持等位置以满足术野需要。研究结果表明，术后并发症580第16卷第8期腹腔镜外科杂志Vol．16，No．82011年8月JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGE

8、RYAug．2011［6］发生率与其他术式相当，2000余例患者中，永久4经胸骨上窝入路性单侧喉返神经损伤0．4%，气管损伤0．2%，Horner此术式于1998年由意大利医师Miccoli首次报［10］综合征0．05%，暂时性低血钙34．7%，暂时性喉返道，又称为minimallyinvasivevideo-assistedthy-神经损伤3．0%。此术式与传统腋下入路