肝移植受者肾功能损伤诊疗指南

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1、·60··法规和指南·【编者按：随着肝移植受者存活时间的延长，受者移植后并发症发生概率也增加，急慢性肾功能损伤为常见并发症之一。中华医学会外科学分会器官移植学组初拟《肝移植受者肾功能损伤诊疗指南》，旨在呼吁临床重视肝移植受者术后管理，提高对肝移植受者急慢性肾功能损伤的认识，规范预防、诊断及治疗策略。本期特刊出此指南，希冀业内关注。】肝移植受者肾功能损伤诊疗指南中华医学会外科学分会器官移植学组原位肝移植术后受者肾功能损伤导致住院时间高等于或超过基础值50％；或尿量减少(尿量<0．5延长，并且可能导致感染、移植物急性排斥反应和需mL×kg／h，而且持续时间超过6h)Le

2、J。要透析，最终影响受者的长期存活率⋯。1．1急性肾损伤的危险因素术前、术中和术后的各种危险因素均会影响肝术前危险因素：术前肾小球滤过率(glome也x移植术后长期肾功能的稳定。如何鉴别各种危险因filtrationrate，GFR)<60mL·min～·(1．73m2)～；素以及制定诊疗策略来降低肝移植受者肾损伤的风肝肾综合征；血清胆红素>4ms／dE(68．4IxmoVL)；险和延缓肾损伤，是改善受者长期预后的关键措施低蛋白质血症；MELD评分超过20。之一，也应当成为肝移植受者的诊疗计划中重要的术中危险因素：麻醉诱导期和无肝期出现血流一部分。国内各大移植中心专

3、家通过对国内外研究动力学不稳定；术中大量出血以及血制品输入；移植数据和临床经验的回顾和总结，就目前条件下如何手术技术不熟练(如腔静脉阻断时间超过60min)。有效、准确、快速地对肝移植受者肾功能进行风险预术后危险因素：移植物功能延迟或原发性无功测、诊断，并调整治疗方案预防和治疗肾功能损伤，能；再灌注综合征；造影剂肾病；药物引起的间质性肾制定相关原则供临床参考。炎；持续使用多巴胺或血管升压药；细菌感染；使用钙调磷酸酶抑制剂(calcineurininhibitor，CNI)。l肝移植后早期急性肾损伤1．2监测诊断分级标准急性肾损伤(acutekidneyinjury)

4、定义为不超过2002年急性透析质量倡议(AcuteDialysisQuality3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、Initiative，ADQI)专家组制定了急性肾损伤的RIFLE组织检测或影像学方面的异常。分级标准：依据SCr、GFR和尿量的变化将急性肾损急性肾损伤的诊断标准为：在48h内。肾功能突伤分为危险(risk)、损伤(injury)、衰竭(failure)3个等然减退，表现为血清肌酐(serumcreatinine，SCr)升级，以及肾功能丧失(10ss)和终末期肾病(end-stage高等于或超过O．3mg／dL(26．5i山moL／L)；

5、或SCr升kidneydisease，ESKD)2级转归，见表l¨1。表1急性肾损伤的RIFLE分级标准DOI：10．3877／ema．j．im．1647—3903．2011．03．017·6l·需要注意的是，影响尿量的因素很多，如尿路梗剂、肾毒性药物、非甾体消炎药物和环加氧酶一2抑阻、血容量状态、利尿剂使用等，临床要充分鉴别、制剂以减少肝肾综合征的发生。考虑。(2)建议肝移植术前常规监测受者肝功能及肾功能各项指标进行风险评估。术前给予必要的肾保2肝移植后慢性肾损伤护治疗，以稳定和改善肾功能；选择背驮式肝移植，慢性肾损伤参照美国肾脏基金会(National与经典术式

6、(使用或不使用静脉一静脉转流术)相KidneyFoundation)肾病患者预后质量倡议(Kidney比，能显著降低肝移植后急性肾损伤的发生率旧j。DiseaseOutcomeQualityInitiative，K／DOQI)指南中(3)术后1周内每日常规监测SCr，使用aMDRD定义的慢性肾病(chronickidneydisease，CKD)：(1)公式计算eGFR，及时诊断急性肾损伤的发生，及早肾损伤3个月及其以上，有或无GFR降低。肾损害去除诱因和纠正肾功能。肾功能趋向稳定后，SCr系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：①监测改为5—7d1次；连续两次e

7、GFR正常，SCr监肾脏形态学异常；②具备肾损害的指标，包括血、尿测改为1—3个月1次。成分异常或肾脏影像学检查异常。(2)GFR<60(4)已发生危险级肾损伤(RIFLE分级为“危mL·min～·(1．73m2)。13个月以上，无论有无肾险”)或肾损伤高风险受者，推荐抗CD25单克隆抗损害临床表现。体诱导+吗替麦考酚酯(1．5～2．0s／d)+低剂量他2．1慢性肾损伤的危险因素克莫司(4～8ng／mL)三联用药方案，低剂量他克莫使用CNI[31；高血压；糖尿病(原发性糖尿病或司延迟至术后3—7d给药¨o；已发生严重肾损伤移植后新发糖尿病)；移植后发生过急性肾损