子宫肌瘤微创手术与术后妊娠期间子宫破裂探讨.doc

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1、子宫肌瘤微创手术与术后妊娠期间子宫破裂探讨【中图分类号】R45【文献标识码】B【文章编号】1002-3763(2014)07-0248-01子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20〜30%[1],近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量，也可导致不孕、自然流产、早产及难产。这些年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展,且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。1子宫肌瘤手术治疗的指征子宫肌瘤的手术应有严格指征，即子宫大于妊

2、娠10周，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未牛育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，应手术治疗。2子宫肌瘤的术式治疗子宫肌瘤的手术主要包括：(1)腹腔镜子宫切除术；(2)腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)；(3)宫腔镜子宫肌瘤切除术；(4)阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑。这里主要讨论与围产医学相关的后3种术式。2.1腹腔镜子宫肌瘤剔除术2.1.1LM的开创及改进:1979年Semm[2]首次报道了浆膜下子宫肌瘤的LM手术，开创了LM的先河。该手

3、术在腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年，但至今仍有争议。LM术保留了子宫，不影响卵巢血运，保留了生育功能。其优点为创伤小、恢复快、术后疼痛和粘连减少。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术，尽管理论上LM是微创手术，但对于子宫本身仍是高度侵入性的操作，切开包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、修复肌壁三步均有难度，术后的高病率、高输血率、产前和产时子宫破裂等无一不是对手术医师技术的挑战。所以，LM耍求由有经验、熟练掌握内镜缝合技巧的术者完成。为减少LM的难度，1994年Nezhat报道了结合腹腔镜手术和腹部小切口操

4、作的腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（LAM）,该手术便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合，关闭瘤床，是用辅助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作难度低于LM,子宫切口缝合较好，可防止愈合缺陷，手术时间可能缩短。但LAM不是微创手术，腹部切口很难限于4cmo2.1.2LM切口与术中出血：Sizzi等前瞻性研究了2050例LM。37%用血管收缩剂，纵切口，用0〜1号Poglactin缝合1〜2层。并发症发生率11.0%（225/2050）,其中最为严重的并发症是出血（14例，6.8%）。有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合。2.1.3LM

5、术的妊娠子宫破裂：无手术创伤的子宫在妊娠期、产时、产后的发生破裂和穿孔的发生率为1/2500〜1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%〜1.5%,远高于非LM者，也高于TARMo在2004年以前,文献曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例。此后自2005年到2009年Medline中又检索到7例LM术后孕20-35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。2.1.4建议LM术后的避孕时间：术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。2.2宫腔镜子宫肌瘤切除术2.2

6、.1TCRM的术前预处理和适应证：黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30%o宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外，还可以切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大，或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查，除外恶性病变，必要时需宫腔镜B超联合检杳确定，为预防宫腔镜手术特有的并发症一一体液超负荷和低钠血症性脑病，手术时间应严格限制在lh以内。所以,TCRM手术的子宫肌瘤不可过人，一般直径W5cni为宜。对直径＞5cm的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理，使子宫肌瘤体积缩小，宫腔空间增大，血管再生减少，以减少TC

7、RM术中出血,缩短手术时间，降低手术难度。2.2.2TCRM术后妊娠子宫破裂：TCRM术为微创手术，如术时未发生子宫穿孔，术后2个月即可妊娠。此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉，必要时同时阻断卵巢动脉吻合支，使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解，达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。2.2.2.1双侧子宫动脉栓塞术(UAE)UAE具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小，6个月明显缩小，术后5年平均肌瘤缩小率40%〜89%,复发率