子宫肌瘤微创手术治疗进展

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1、子宫肌瘤微创手术治疗进展　　一、内窥镜下手术方法　　1.腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）　　随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越受到妇女的青睐。LM不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑垂体卵巢子宫轴的影响最小，与开腹手术相比，有利于患者的身心健康，具有无创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口小、美观，术后恢复快等［4］。LM的主要问题是肌瘤剔除后创面止血和切口缝合［5］，尤其对肌壁间肌瘤，因手术操作困难，时间长，出血量多且术中中转

2、开腹的危险性高等诸多因素，使对该术的争议更加剧烈［6］。随着腔镜手术器械的改进，医师手术经验的积累，LM的应用正逐渐增多，手术适应证范围逐渐扩大，可选择性地代替经腹肌瘤剔除术。但应注意选择适当的病例，如外凸肌瘤≤3cm、各肌瘤经线相加≤12cm，要权衡腹腔镜手术的利弊，包括术中出血和术后感染、粘连等手术副损伤，若遇到子宫创面深，难以通过腹腔镜修复，大量出血不能控制或肌瘤数目多、直径大者应改开腹手术。如术中在剔除肌瘤前局部注射小剂量垂体后叶素，可明显减少术中出血，视野清楚，降低了腹腔镜下缝合难度，使手术时间明显缩短，手术顺利

3、，术中未出现严重不良反应，术后患者身体恢复更快，取得满意效果［7］。年轻未生育且肌瘤较大的患者术前使用GnRHa可明显缩小肌瘤和子宫体积，减少术中出血，缩短手术时间［8,9］。而腹腔镜下辅助子宫肌瘤剔除术（LAM）最早报道于1994年，该手术保持了LM的优点，弥补了LM的不足。其适用于直径大于12cm，或者多个、浸润深的肌瘤，且需要多层缝合的患者。其优点是缝合子宫较快，易清理切除的肌瘤，能保持子宫的完整形态［10］。如果术者镜下缝合操作不熟练，或缺乏肌瘤粉碎机，则可采用此术式［11］。　　2.腹腔镜下子宫切除术Reich于

4、1988年实行了首例　　腹腔镜下全子宫切除术，其优点是创伤小，并发症少，住院时间短，保留了腹壁的完整性，胃肠功能恢复快，对盆腹腔内环境干扰小［12］。目前腹腔镜下子宫切除术主要有以下几种手术方式：①腹腔镜下子宫全切除术：手术全过程均在腹腔镜下完成，因为镜下操作，术野的暴露受子宫大小的影响较大，手术时间、手术难度随子宫增大而增加，同时因切除宫颈，仍有穹窿脱垂的风险［13］。②腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：目前应用较多，开始手术是在腹腔镜下进行，结束于阴道。李光仪等认为该术式是阴式手术的改进，镜下手术操作比例少，腹腔镜在手术中只

5、起到探查、监视、止血、分粘作用［14］，故要求有阴式手术操作的经验。该术式易掌握，手术时间短，使很多子宫切除患者避免了剖腹，弥补了阴式子宫切除的不足，扩大了阴式子宫切除术的适应证，同时阴道操作部分可以采取加固盆底的措施，防止穹窿脱垂［15］。文献［16，17］报道，有严重盆腔粘连，子宫内膜异位症，伴有附件肿块，未产妇，特殊部位肌瘤（宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤），子宫增大超过孕12周大小者仍是该手术的禁忌证。③腹腔镜下子宫次全切除术。④腹腔镜下筋膜内子宫切除术：在解剖上最大限度保持了阴道及盆底结构的完整性，避免了术后穹窿脱垂的风险

6、，又防止子宫颈残端病变的发生，具有同类剖腹手术的优点，保留了宫颈外鞘，保障了阴道壁完整的供血系统，对性生活影响小［18］。但器械及操作复杂，术后易出现宫颈残端出血、感染、潴留性囊肿［19］。　　3.宫腔镜下子宫肌瘤切除术（HM）　　宫腔镜的问世，为有生育要求的子宫黏膜下肌瘤的妇女开辟了一条替代子宫切除治疗疾病的新途径［20］。HM是治疗黏膜下子宫肌瘤的最好方法,尤其是对症状性肌瘤而希望保留子宫、保留或改善其生育力的妇女［21］。HM不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，保留了子宫，减少了术后剖宫产率［22］，对出

7、血严重又不要求生育，要求保留子宫的患者可同时行子宫内膜切除术。子宫黏膜下肌瘤分为3种类型［23］：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。对于宫腔镜手术中切除肌瘤的大小尚无定论，侵及肌层的深度则是手术的决定因素，在行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术前均应进行宫腔镜联合B超检查，尤其对Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，重点了解肌瘤边缘与浆膜面的距离，严格控制在＞5cm方可考虑手术，未引起宫腔变形的壁间和浆膜下肌瘤不宜行宫腔镜手术。手术时间宜选在月经干净3～5天，术前可用米非司酮预处理［24

8、］。国外文献曾有术中子宫穿孔、孕期子宫破裂的报道，在B超及腹腔镜监护下能提高手术的成功率和安全性，术中还应注意预防膨宫液吸收过多，引起水中毒、稀释性低钠血症等并发症。目前HM在妇科领域已发展成熟，宫腔镜的手术预后与手术质量的关系非常密切，故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作［25］。　　二