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1、微创手术治疗子宫肌瘤首都医科大学附屈北京天坛医院妇产科冯力民子宫肌瘤称谓命名繁多，是最常见的女性盆腔肿瘤，至少20%的子宫肌瘤冇临床诊断意义，70〜75%的子宫有微小肌瘤，不易临床诊断。确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。偶见于初潮后，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩，肌瘤多并发子宫内膜增生、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，妊娠时雌激素水平増高，与胎盘催乳素协同，口孕激素使细胞肥人、成熟，肌瘤多迅速增大，外源性雌激素可加速肌瘤生长。流行病学研究:生殖因索、口服避孕药、体重、运动、吸烟、遗传和种族。子宫
2、肌瘤的特征：年龄特征：20〜30%的患者为大于30岁的妇女，50%的患者大于50岁，大多在30〜40岁之间出现。血供特征：血运差，仅靠广2个动脉从基底部供养，肌瘤不断生长，血液供不应求，可发生坏死等改变继发变性：良性变：玻璃样变（透明变性）hyalinedegeneration,囊性变cycticdegeneration,红色变reddegeneration,坏死，感染,脂肪变性，钙化。恶性变：肉瘤变性（sarcomatouschange）o常见临床表现：了宫出血，腹部肿块，阴道溢液，压迫症状，疼痛，不孕和流产，贫血，罕见临床表现：红细胞
3、增多症，低血糖症。宫腔镜B超联合检查适应症：凡有宫腔镜检查指征者，盆腔包块，了解其与子宫关系，决定了宫肌瘤的手术方式。子宫肌瘤的自然转归：数据较少，Carlson随访了380例肌瘤大于8周的妇女,大约1/4以上的妇女在随访的12个月内行子宫切除术。治疗指征：异常子宫出血，盆腔痛，压迫症状（膀胱、直肠、输尿管），生长迅速，绝经后生长，不孕、不育。治疗原则：应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况、全身健康状况及心理、社会、婚姻状况等进行全面考虑。治疗：随访观察，药物治疗，手术：破坏组织、去除瘤体、子宫切除。随访观察：对肌瘤小于5cni,无
4、明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠10周大小，月经正常，无压迫症状者可暂吋观察。坚持每3个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。药物治疗：孕激素、雄激素己不使用，GnRh-a,LIlRII-a,达那畔(danazol),三烯高诺酮，米非司酮。GnRH治疗子宫肌瘤：平均使肌瘤体积减少50%,肌瘤对其反应性差别很大(T100%，原因未明，10%的肌瘤无反应，钙化影响肌瘤收缩，反应可长达广2个月，最长达3个月。GnRH的副作用：血清雌激索水平降低一一似绝经后症状，骨密度下降，停止治疗后肌瘤迅
5、速再生长，治疗6个月停药肌瘤可在站-6个月恢复到原來大小。达那呼(danazol)：弱雄激索作用，已被置疑。三烯高诺酗(内美通)：强抗孕激素，抗雌激素，中抗促性腺激素，轻抗雄激素，可阴道给药。米非司酮:Murphy等于1993年首次报道口服米非司酮50mg,连服3个月可使子宫肌瘤缩小426%oMurphy乂对5mg、25mg、50mg三种剂量治疗子宫肌瘤的效果进行了进一步的研究，作者建议米非司酮治疗子宫肌瘤以每天服用25mg为理想剂量。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，以更强的亲和力与孕酮争夺受体从而阻滞激素的活性。机制可能与降低子宫肌瘤屮雌激
6、素和孕激素受体有关。副反应较GnRHa,停药后复发率低于GnRHa,,常用于子宫肌瘤术前用药,近绝经妇女可能提前绝经。药物治疗副作用大，暂时性，可作术前预处理，昂贵。手术指征：严重岀血，药物治疗无效；慢性盆腔痛或压迫症状；多发和巨大肌瘤；肌瘤增氏迅速，可疑恶变；不孕。子宫肌瘤手术类型：破坏组织；去除瘤体；子宫切除。破坏组织：阻断血流，包括子宫动脉凝固和子宫动脉栓塞；破坏瘤体组织方法激光、电能、冷冻。子宫肌瘤消融术：通过凝固其血液供应而使体积缩小的一种腹腔镜术式；用一双极针反复穿刺肌瘤30~50次而形成150个凝固核心；双极针凝固有症状的浆
7、膜下及肌壁间肌瘤非常冇效，可使其体积缩小50、70%,无复发生长。若病人希望生育就不要行此术，若妊娠则需严格监护，首选剖宫产。子宫动脉栓塞术:术后疼痛发生于24小吋之内；大部分患者建议术后休息一周；3例发生感染并发症而行子宫切除，有些患者发生闭经。肌瘤剔除术：适应症：保留生育功能的患者？为什么曾不提倡肌瘤剔除术?被誉为“bloody”operation,高复发率，不可避免的粘连。去除瘤体路径：经腹，经宫腔镜，经腹腔镜。宫腔镜子宫肌瘤切除术(Transcervicalresectionofmyoma,TCRM)TCRM的优点：不开腹，术后恢
8、复时间短，可门诊手术；子宫无切口，减少了C/S率；手术效果完全等同于开腹手术。TCRM适应证：冇蒂和无蒂的粘膜下肌瘤；内突壁间肌瘤；壁间肌瘤直径W6cmTCRM禁忌证：同TCRE术；无症状的壁
