微创手术治疗子宫肌瘤的进展

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1、微创手术治疗子宫肌瘤的进展【关键词】子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，而大多数子宫肌瘤患者需要手术治疗。微创手术治疗以其损伤小、恢复快等优点，日益受到临床医师及患者的关注。笔者将近年来微创手术治疗子宫肌瘤的进展情况加以综述。1介入治疗目前国内外已有许多应用选择性子宫动脉栓塞术（u-terinearteryembolization，UAE）成功治疗子宫肌瘤的报道。余莉萍［1］等的手术方法为，取一侧腹股沟下方0.5cm股动脉搏动最明显处，以Seldingers技术完成股动脉置管，应用5.0FCobra导管经同侧髂外动脉、腹主动脉插入对侧髂内动脉，DSA造影确定子宫动脉开口，使

2、用FAS-TRACKER-32微导超选择性进入对侧子宫动脉，到位后在X线监视下缓慢注入明胶海绵颗粒（直径1～3mm），头孢他啶1g和优维显混合物栓塞子宫动脉，再次DSA造影证实栓塞完全。以成袢技术完成同侧子宫动脉插管、栓塞。近期加拿大临床应用［1］栓塞剂为聚乙烯醇（PVA）颗粒（335～500μm）。目前国内、外报道［2～4］UAE治疗后3、6、12、24个月的症状缓解率分别为90%、61%～98%、87%～100%、100%。在3、6、12、24个月肌瘤体积缩小率分别为29%～43%、40%～63%、56%～77%、80%～86%。Sena-Martins等［5］报道32例行UA

3、E治疗的有症状子宫肌瘤患者，栓塞后12周子宫体积平均下降为治疗前的57%;肌瘤体积下降为治疗前的61%，并且71%的患者恢复正常月经周期，90%的患者经量减少。选择适应证非常重要，适应证为伴有月经过多、痛经、不规则阴道出血，有压迫症状的子宫肌瘤病例，也包括GnRH-a治疗无效和不愿行开腹手术者以及有合并症行开腹手术困难的病例。但恶性肿瘤、妊娠、盆腔炎性疾病、造影剂过敏、动静脉畸形是其禁忌证。周荣向［6］等研究提示，术前可行彩色B超检查大致了解其侧支循环情况，并提出介入治疗对肌壁间肌瘤的效果可能优于浆膜下肌瘤。UAE术后并发症主要有疼痛、发热、恶心、呕吐、下肢酸胀乏力感、不规则阴道出

4、血等，予对症处理及休息后可缓解。孙华［7］等认为在UAE中应尽可能选择性插管至靶血管，有利于降低并发症的发生。UAE治疗子宫肌瘤以其创伤小、费用低、可使肌瘤明显缩小、有效、迅速控制出血症状、可以保留子宫的优点，成为治疗子宫肌瘤的新途径。2子宫肌瘤消融术子宫肌瘤消融术是指使用激光、冷冻、电热等不同的能源，使肌瘤蛋白质变性，导致组织凝固坏死、血管闭塞、血栓形成等，以减小子宫肌瘤的体积，甚至肌瘤完全消失。国外［8］开展的肌瘤间质热疗法（MITT）与国内最近报道［9］的自凝刀射频疗法，均是热毁损技术的体现。刘付强［9］等采用B超引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤取得了良好的疗效。治疗方法:适度充

5、盈膀胱，并取膀胱截石位，B超监视和引导下将自凝刀经阴道、宫颈置入肌瘤进行射频治疗。肌瘤<3cm可一次治疗2～3个，否则，一次最多治疗2个肌瘤，术后1、3、6个月子宫体积平均缩小率分别为10.64%、42.51%、49.83%，肌瘤体积平均缩小率分别为36.59%、56.30%、64.45%。月经恢复正常分别达到34.43%、81.97%、96.72%。肌瘤直径1.5～5.0cm为适应证，对于>5cm的肌瘤，术前需口服米非司酮3个月，待肌瘤缩小后再治疗。并发症有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可经抗感染、止血治愈。射频消融术治疗子宫肌瘤方法简单、创伤小、可重复治疗、疗效确

6、切、费用低，患者易于接受。3宫腔镜技术经宫颈子宫肌瘤切除术（transcervicalresectionofmyoma，TCRM）被认为是治疗黏膜下子宫肌瘤最简单有效的方法。黏膜下子宫肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15%［10］，黏膜下子宫肌瘤的分类:根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型［11］:O型:为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂，向肌层扩展>50%。姚书忠［12］建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征为:仅为黏膜下肌瘤，最好瘤体突出于宫腔>50%以上即O型、Ⅰ型;肌瘤大小应以直径<5c

7、m为佳。手术方法:使用9mm电切镜，术前必须软化扩张宫颈。采用膀胱截石位，置入宫颈电切镜后，首先观察子宫肌瘤与宫壁的关系，判断是否可行宫腔镜手术。（1）对O型黏膜下肌瘤:首先找到瘤蒂，用环型电刀自蒂根部切至浅肌层将肌瘤切除。（2）针对Ⅰ型黏膜下肌瘤一定要自上而下逐层环切，注意肌瘤与正常子宫肌壁之间的关系，以免误伤子宫肌层。（3）对Ⅱ型子宫肌瘤手术难度较大，最好在B超监视下进行，这样可以避免发生子宫穿孔或漏切。对于一次切除有困难的肌瘤，可在切除突出子宫腔部分肌瘤组织后停