腹腔镜结直肠手术诊疗常规.pdf

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1、腹腔镜结直肠手术诊疗常规一、入院处理常规1、入院初步处理：ò软饭；òVitC0.2口服tid；ò复合VitB2片口服tid。2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）ò血、尿、粪常规＋OB；ò血型；ò凝血项；ò血生化全套；ò血肝炎全套；ò全胸片；ò心电图；ò心、肺功能（年龄＞60岁）；ò血CEA、CA19-9、CA12-5、CA50，AFP；ò腹部B超（肝、胆），必要时全腹部CT＋增强或MRI＋增强；ò钡灌肠；ò纤维结肠镜＋病理。二、围手术期处理1、术前准备ò完善术前各项检查（整理好各项检查结果）；ò术前讨论

2、记录；ò术前小结；ò用血申请单（到血库办理）；ò病理申请单；ò肠道准备：关键性术前准备，目的是为了清洁并排空肠道，以利术中暴露：¢术前5～7天无渣饮食；¢术前2天（48小时）开始每晚清洁灌肠；¢术前1天饮用磷酸钠溶液（口服导泻盐）；¢口服抗生素：丁胺卡那霉素0.4qd＋灭滴灵0.1tid。ò术前医嘱¢××日×时在全麻下行腹腔镜下××手术；¢备血：600～800ml（直肠癌）；¢青霉素皮试，奴夫卡因皮试；¢术晨置胃管；¢预防性抗生素（建议罗氏芬2.0g静脉推注麻醉诱导前用）。ò手术通知单¢备超声刀，双极电凝；¢备腔镜下

3、切割闭合器（EndoGI，兰色，45mm）＋订仓2～3个；¢备开腹器械；¢备人工造口袋（Mile’s手术时）。ò手术前谈话主要内容¢术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死；¢中转开腹可能：出血、肿瘤局部浸润及其它原因，难以腔镜下处理；¢术中、术后出血，必要时须再次手术可能；¢术后腹腔感染可能；¢术后肿瘤复发可能；¢对需行Mile’s手术者，应与患者有特别交流。2、直肠癌前切除的术中配合ò麻醉：全身麻醉。ò体位：截石位（需经肛操作）。ò置尿管。ò器械准备：¢常规剖腹器械。¢腹腔镜常规，冲洗设备应处于一级备用状态

4、。¢特别准备器械：¢腹腔镜直肠癌手术器械准备穿刺器3×12mm，3×5mm钛夹钳1剪刀1锁扣夹钳1超声刀1×5mm持针器（弯头）1切割闭合器（蓝色）45mm，订仓×2～3双极电凝可选扇形拉钩1圈形吻合器（美外）31mm×1Babcock钳2鞋带1普通分离钳（左弯）2小纱布5块（10×20cm）平口钳2ò手术者站位及仪器和器械台布局：手术者立于患者右侧，持镜者在术者左侧，一助立于患者左侧。采用双监视器。器械护士立于两腿之间。ò手术间仪器及器械台布局，见图示。ò手术步骤¢常规消毒铺巾，清点物品数目。¢检查、连接、固定、调

5、节腹腔镜摄像系统、二氧化碳气腹系统及超声刀、电刀系统。¢Trendelenburg’s体位（头低脚高），图1：手术者站位及仪器和器械向右倾斜15～30°。台布局¢在脐缘上作第一穿刺口。如为首次手术病人可直接穿刺，并建立气腹，气腹压力控制在12～14mmHg。¢入镜后首先顺序观察腹腔内情况，并在腔镜辅助下选择进一步的穿刺点，穿刺点位置如图示，分别位于①左中腹（5mm）、②左下腹（5mm）、③右中腹（5mm）、④右下腹（12mm）、⑤耻骨上（12mm，必要时）。其中右下腹穿刺孔为主操作孔，用于通过分离器械、切割闭合器等，

6、耻骨上穿刺孔为辅助操作及暴露孔，右下腹穿刺孔延长后可用于取出标本。¢肠系膜下血管©暴露方法：持镜者打出如图所示术野（从右向左），一助持抓钳从左下腹入，抓住肠系膜上下血管，将直肠系膜向前提起并展开。©解剖分离：用超声刀或电凝剪从右侧打开直肠系膜，下至髂嵴，上至SMA图2：穿刺器位置根部，寻及Toldt’s筋膜层，在其表面向左侧分离，游离出SMA及SMV并加以处理。继续沿Toldt’s筋膜表面向左侧分离，暴露左侧输尿管和性腺图3：肠系膜下血管的暴露及分离血管至其与髂血管交叉处。在输尿管与髂血管交叉处表面垫以纱布。近端系膜

7、的游离应尽可能高，可达胰腺下缘，以使降结肠有充分的游离度。¢侧腹膜©暴露方法：镜下术野如图，一助左右手交替使用与术者形成对抗牵引暴露侧腹膜。©解剖分离：侧腹膜的分离应在左侧输尿管和性腺血管已确认并得以保护后再进行，打开侧腹膜后游离乙图4：侧腹膜分离状结肠及其系膜，并与前述的分离面汇合。SMA和SMV也可在此时处理。侧腹膜的分离向下应超过髂外血管。¢骶前间隙©暴露方法：一助左手钳抓住肠系膜下动脉的断端向左前方牵引，右手钳抓住乙状结肠的脂肪垂，将乙状结肠向上前方牵引，暴露直肠系膜右侧缘。©解剖分离：将直肠系膜推向前方，找

8、到骶前间隙，从右向左分离，应注意图5：骶前间隙的分离保护腹下神经及盆腔神经丛，正确的分离面应处于直肠筋膜与骶前筋膜之间，在此间隙内分离出血最少。¢直肠右侧：骶前间隙向下分离达约1/3深度后开始分离直肠右侧©暴露方法：助手左手钳将直肠牵向盆腔左侧，右手钳协助术野暴露。©解剖分离：用电凝剪或超声刀仔细分离达腹膜返折处，尽可能减少出血。清洁的术野有利