腹腔镜下结直肠癌手术(五).pdf

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1、-)("-中国普外基础与临床杂志(""&年&月第!+卷第&期!C/09HI7?3?C209J393K72L:KM$N=2%!+$O=%&$P:M%(""&手术规范与技巧!文章编号"!""#$%&’&#’""($"($"@’"$"*腹腔镜下结直肠癌手术!五"X272-63867;81,-:.-L96-+6<6-.802<+2/8.-于永扬"""!王!存!周总光!关键词"!!结直肠癌!!腹腔镜!!手术!中图分类号"?@!)B?#*)A*&!!!!文献标识码"+!!!承(""&年第*期"管损伤及其部位的判断%&A@!DE4手术并发症及其防治&A@A*!术中#术后出血!在腹腔镜P,B手术以及直肠

2、前&A@A!!尿潴留#性功能障碍!此并发症以超低位前切除术切除操作过程中$乙状结肠与直肠的解剖游离$只要找准解最为常见$手术操作过程中内脏植物神经损伤是主要原因$剖间隙$一般情况下出血很少’如用超声止血刀$多数手术而内脏神经损伤可发生于手术操作的多个环节%所以$了解环节几乎可以达到不出血%出血常有以下原因&/较恒定的盆腔植物神经的解剖在术后尿潴留及性功能障碍的防治方出血部位$往往发生在DE4操作进行到从-=:M27?窝切开面有重要意义%在手术操作过程中应注意&/在肠系膜下血腹膜返折后$解剖分离直肠前侧壁与精囊腺#前列腺或阴道管高位结扎及腹主动脉旁淋巴结清扫过程中$易导致位于肠的解剖间隙过

3、程中%无论是男性或女性患者$往往都会在此系膜下动脉根部周围及腹主动脉前腹下神经丛的损伤$此处处发生出血%其原因是直肠前侧壁与性腺的解剖间隙和-35淋巴的廓清操作应倍加小心$不宜裸化%0DE4手术操作9=9[02203K?筋膜的顶侧区域$存在由盆侧壁向前走行并围绕向盆腔深入的过程中$易导致左#右单侧或双侧腹下神经干性腺*性器官形成的丰富血管吻合网$这一区域即便是超声的损伤$尤其右侧腹下神经干紧贴右侧直肠系膜壁层$易致止血刀也常发生切割断离后的出血%0发生出血的另一种此神经干的横断$此处的操作应特别谨慎$小心将腹下神经情况则是术者解剖切割平面选择不当$偏离盆筋膜脏#壁二干与脏层盆筋膜分开%1

4、由第(#’##骶孔发出的副交感神层之间的解剖间隙而进入到系膜内$由于系膜内存在血管吻经由骶前间隙向两侧走行$极易在骶前间隙的锐性或钝性分合网$也可发生超声止血刀和腔内切割缝合器常不能控制的离中损伤’所以分离骶前间隙时$应紧贴直肠系膜后方潜行出血%预防出血的方法即是要找准解剖间隙$切割时断离部向下$尽可能保留骶前疏松结缔组织及骶前筋膜的完整%2位应具有一定的张力%1切割断离后过多地触动已断离组位于盆侧壁的盆丛也容易在直肠侧韧带的断离时造成损伤%织$造成已切割的组织血管断端血凝块脱落而出血$所以要所以$直肠侧韧带的断离应循盆筋膜脏#壁二层之间的解剖尽量减少切割断离后对已断离组织的牵拉#钳夹#

5、翻动等操间隙潜行向下$过度靠近盆侧壁的锐性或钝性分离都将导致作%盆腔植物神经丛的损伤%&A@A&!吻合口漏!直肠癌前切除术后吻合口漏的发生与&A@A’!输尿管的损伤!P,B结直肠癌手术中$浸润性生近#远侧断端血运不佳#吻合口张力过高#吻合部肠壁因过度长的巨大肿瘤常累及输尿管$导致输尿管粘连或移位$极易牵拉#局部挫伤以及缝合不确实有关%超低位吻合#结5肛吻被误切或误扎%在手术过程中发现输尿管被意外缝扎时$应合完毕$应及时检查吻合口情况$如吻合欠满意应及时经肛该拆除缝合线$在膀胱镜引导下放入双(H)管行输尿管支撑予以加强缝合%术后吻合口漏发生后$如吻合口漏口不大$应保证骶前引流通畅$禁食或无

6、渣高营养饮食$保持水与电’")个月%如果怀疑存在输尿管损伤$应及时中转开腹仔细检查$对部分或全部的输尿管撕裂伤$行输尿管端端吻合$并解质平衡$多数可自愈%如漏口很大$以行近端造瘘术为宜$放置支撑管%对髂血管以下的低位损伤宜行输尿管膀胱吻待漏口愈合后再二期手术还纳外置造瘘%合术%延误对输尿管损伤的认识和发现将使后续处理难度&A@A)!排便功能障碍!排便功能障碍主要原因为括约肌大大增加$术中使用洋红或美蓝静脉注射有助于输尿损伤和植物神经损伤$后者应注意盆腔植物神经的保护+详见中国普外基础与临床杂志$(""&’!+!*"V+’’,%括约肌的损伤发生在超低位前切除直肠远端闭合的操作过程中%所!!

7、作者单位""四川大学华西医院普外科!成都)!""#!"以$施术者在超低位前切除直肠远端的预闭合时$闭合器是!!通讯作者"周总光$456702&T/=:*)*!!)’%8=6否触及肛门括约肌#吻合器经肛侧的中心突破点是否存在过!!作者简介"于永扬!!$*"年>"$男$江苏省新化市人$医学硕士$主治医师$主要从事胃肠道肿瘤临床与相关基础研究$456702&度的偏移等都应心中有数$以避免过多地伤及肛门内括约;:;=9M;79M!/=A67