腹腔镜下结直肠癌手术(三).pdf

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1、中国普外基础与临床杂志/((G年<月第;)卷第<期!H7&9IJ"6+6H4&9K+9+#"4L:#C#M$4=;)#N$=<#I:9=/((G(’))(!文章编号"!""#$%&’&#’""($")$"&BB$"*手术规范与技巧腹腔镜下结直肠癌手术#三$T/9/678,791,=.6>:62;76@7076:,-/0@/3,:6于永扬"""!王!存!周总光!关键词"!!结直肠癌!!腹腔镜!中图分类号"A)!B^A#*BC*&!!!!文献标识码"@!!!承/((G年第)期"网膜从横结肠左侧游离#而不是结扎胃结肠韧带内

2、的血管#*C’!腹腔镜左半结肠切除术以保留网膜$助手用J",>$>-钳抓住网膜#向肝脏方向牵*C’C!!手术要点!腹腔镜左半结肠切除术的要求往往高拉#将横结肠由远端向近端牵拉#然后沿网膜与结肠之间的过腹腔镜右半结肠切除术#所以#除一套腹腔镜器械外#还应无血管区进行分离$将网膜从横结肠左侧游离下来后#向上增备一套开腹手术器械#一旦腹腔镜手术中出现难以控制的翻至胃及肝右叶上方#从而将脾结肠韧带暴露出来$出血以及必须开腹处理的特殊情况#应毫不犹豫中转开腹手结肠脾曲完全游离后#重新调整患者体位#开始远端降术$结肠及乙状结肠的

3、游离$将手术台向右倾斜#患者处于截石患者双手平伸向外侧置于放臂板上#双腿放于R44+9凳体位$用/把J",>$>-钳抓住乙状结肠向内上方牵拉#用电上#成为一改良的膀胱截石位$/名术者应易于靠近患者腹剪切开腹膜返折直至乙状结肠折叠部$小心分离乙状结肠部及会阴#以手术操作活动不受限为准$器械护士位于器械折叠部#左输尿管在其下方跨左髂血管处#应加以识别$确桌和术者之间$应有空间保证麻醉师方便地接近患者的头定左输尿管后#游离肠系膜下动脉并切断$游离过程是通过部和上半身$将手术台向左斜#并向上牵引小肠#将乙状结肠向前腹壁牵套管

4、的数量受术者经验及不同部位肠段切除等因素影拉#以使血管紧张#易于识别#用电剪切开肠系膜下动脉根部响$对乙状结肠切除#常只需用0枚套管$然而#如果估计周围的肠系膜$根据手术情况#如吻合口位置位于骶岬及以解剖较困难#或需行脾曲或盆腔解剖时#则往往要使用’枚上平面#直肠上动脉应保留&如吻合口位于骶岬平面以下#套管%["66$9套管置于脐部&;/33套管置于右下腹&/枚则在肠系膜下动脉根部切断$血管的断离可用钛夹或腹腔镜切割缝合器$在切断之前#检查并确认左输尿管#慎防误;(33套管分别置于左下腹和耻骨联合上方$由于麻醉方面的

5、原因#要尽量对称地安放套管#如果可能#脐部外的0枚伤$套管应在裤线以下&对于高个子患者#套管应置于下腹部较腹腔镜左半结肠切除术的第0个术野为近侧盆腔#将患高的位置#这样有利于麻醉#并可减少术后疼痛及改善术后者置于陡的截石体位#以使小肠和已游离的乙状结肠不进入肺功能$盆腔$可根据情况对直肠上段作适当游离以减少吻合部的腹腔镜结直肠手术的术者经常需要在术中更改术野#腹张力$腔镜左半结肠切除术有0个不同的术野#每个术野都要求改结肠系膜的切除可在体内或体外进行$对于良性病变#变患者体位及牵引以获得足够的显露$这0个术野包括脾可

6、通过腹壁小切口将切除肠襻拖出体外行肠管及其系膜的曲’乙状结肠和盆腔上部$如前所述#解剖部位的显露是通切断吻合$对于癌性病变#应按根治术式原则高位结扎’断离血管$通常#肠系膜下血管束缚着远侧乙状结肠的外支#过改变患者体位’利用重力作用以及用J",>$>-钳牵拉组织尤其是肠系膜很短的肥胖患者#故肠系膜下血管的断离多在来实现的$应将术野内的解剖游离和止血完成后#再调整患体内使用腹腔镜切割缝合器或钛夹夹闭断离$者体位和开始下一术野操作$这样可避免反复改变患者体由于体内吻合存在一次性器械耗费多’成本高’技术难位#缩短手术时间$

7、度大’开放肠管暴露于腹腔的时间较长等诸多缺点#多数学解剖脾曲时#患者转向右侧成反截石体位$一般采取将者主张做一个小的腹壁切口#于体外进行结肠及其系膜的切除吻合$这样操作方便#腹腔污染轻$该切口可利用腹壁套!!作者单位""四川大学华西医院普外三科!成都<;((’;"管戳口延长实现$选择脐部直切口’耻骨上横切口或麦氏点!!通讯作者"周总光#123"&4%87$:@<@";<0=>$3斜切口#取决于不同部位肠段的切除与吻合口平面的高低$!!作者简介"于永扬!;?@(年A"#男#江苏省新化人#医学硕士#主治医师#主要从事胃肠

8、道肿瘤临床与相关基础研究#123"&4%吻合方式的选择根据远端存留游离肠管长度以及患者.:.$9C."9C"7$F3"&4=>$3$的经济情况而定#可选择手工吻合或器械吻合$手工缝合法+’)<+中国普外基础与临床杂志/((G年<月第;)卷第<期!H7&9IJ"6+6H4&9K+9+#"4L:#C!M$4=;)!N$=