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1、胸腰段脊柱骨折，椎体结核前路手术治疗体会【摘要】目的：讨论胸腰段骨折，椎体结核的前路手术方法和临床疗效。方法：对55例严重胸腰段骨折的患者采用经胸膜后、腹膜后或胸腹联合切口和经胸入路椎管前方减压去除位于后纵韧带前方的致压物如骨折块及破裂后突的椎间盘组织。17例椎体结核病灶清除，结果：72例均无术中并发症。术后随访半年-六年，无脊髓再损伤病例，伤、病椎部位脊椎曲度恢复正常，无明显侧凸或后凸畸形发生;术后3个月复查植骨愈合良好，无植骨块塌陷及高度丢失现象,随访期内无植骨不愈合或钢板螺钉断裂现象。结论：胸腰段骨折，结核前路入路安全
2、可靠，对脊髓减压彻底，有利于神经恢复，重建脊柱稳定性好，为患者顺利恢复创造条件。【关键词】胸腰椎结核；胸腰椎骨折；前后入路胸腰段是固定的胸椎与活动的腰椎的转换点,也是脊髓圆锥的终止处,T11~L1下缘集中了L1〜S5节段脊髓与马尾神经的部位。胸腰段椎体爆裂骨折、椎体结核常伴有脊髓圆锥或马尾神经损害，致残率高。自2006-2010年,作者采用前路手术治疗脊柱胸腰段骨折，结核68例，取得了满意疗效,并积累了一定的经验，现总结报告如下:1一般资料本组68例，男43例，女25例。年龄18-66岁，平均46岁。胸腰椎爆裂骨折55例，其
3、中新鲜性骨折48例,陈旧性7例;损伤节段T10椎体4例，T11椎体者6例,T12椎体者12例丄1椎体者13例丄2椎体者8例,T12、L1椎体者6例丄1、L2椎体者6例;胸腰段椎体结核17例，病变节段T10椎体者3例,Tl1椎体者3例T12椎体者4例,，T12、L1椎体者5例丄1、L2椎体者2例，均伴有病变节段冷脓肿或死骨,无其他肺外结核灶。术前均伴有不同程度的神经功能损伤，按Frankel分级法A级6例月级12例,C级17例,D级11例,E级9例。所有病例均有不同程度的后凸畸形，术前Cobb角10°〜68。，平均30°o椎体
4、结核术前常规应用HRE亿）S方案化疗2-4周，血沉有明显下降，或低于40mm/小时，术后继续行全程抗结核治疗一年至一年半。2治疗方法手术均在气管插管全身麻醉下进行，患者侧卧位，一般以病变重侧切口（本组左侧21例，右侧51例），利用腰桥增大骼肋间隙，采用经胸膜外入路24例，经胸入路9例，腹膜后入路15例，胸腹膜后联合入路24例。行骨折椎体切除，结核椎体病灶清除、突出椎间盘切除减压、椎间自体骼骨植骨融合、前路钛钉板系统内固定术。切口自高于病椎1〜2个节段的肋骨进入,经胸膜外或胸腹膜后显露胸腰段。切除第11或/和12肋骨，切开肋床
5、，小心分离推开胸膜及腹膜进入,切断膈肌脚，暴露病椎及其上下各一节段椎体，逐一结扎切断固定椎体的节段血管，先切除上下椎间盘，然后切除骨折椎体中后3/4骨质，并清除突入椎管内的骨块及残余间盘，达上下椎的终板，后达后纵韧带,椎管必须完全减压,将椎体间撑开至正常高度后，测量高度及深度。取大小合适的带三面皮质骨的骼骨块行病椎椎体间植入,或用切下的肋骨段植入,将骨块牢固嵌入上下椎体间，术中根据病灶清除的范围和长度来决定内固定器长短的选择。术中要求彻底清除脓液及干酪样坏死组织、结核肉芽组织、坏死椎间盘、死骨等，直达健康椎体骨质，有些病灶破
6、坏轻，仅行病椎部分切除，残椎上亦可置钉。椎间盘突出者先切除突出椎间盘大部，再用神经剥离子探及椎体后缘作为参照定位，然后以锋利骨刀逐层向后切削，其深度达椎管的对侧壁，直至突入椎管内的间盘和骨赘被完全切除,使硬膜囊外露，脊髓压迫解除。。术后放置负压引流管。脊髓损伤轻者，术后3-4周带腰部支具下床活动;脊髓损伤重者,可在床上锻炼，直至可下床活动。3治疗结果本组72例，切口全部一期愈合，无大血管、肺、肝、肾及输尿管和神经损伤等并发症。术后所有患者均获0.5〜6年，平均3.5.年随访。术后均行X线片、CT和/或MRI复查，无内固定松动
7、和植骨块脱岀塌陷，植骨均获得融合，无假关节形成，畸形得到矫正,结核无复发。术后Cobb角0°~22°，平均9°，平均矫正21°，椎体的高度恢复满意，矫正角度术后随访无明显丢失。术后神经功能恢复情况:A级4例,E级2例,C级4例,D级15例,E级21例，除4例A级无明显恢复外，大部分患者术后脊髓神经功能都有不同程度的恢复。并发症:术中发生胸膜破裂3例，经修补术后未出现肺部并发症;术后发生胸腔积液6例，少量气胸1例，均经相应处理得到治愈。＜4讨论(1)脊柱的运动中轴在椎体、椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴的腹侧。对于严重
8、粉碎性胸腰椎爆裂骨折和过度或进行性后凸畸形患者，需行前路重建和稳定，由于脊髓受压部位多在前方，致压物为椎体后壁碎裂的骨片突入椎管形成；当胸腰椎骨折，椎体后缘骨块突入椎管或前、中柱爆裂性骨折，要重建前、中柱稳定性。采用前路手术直接切除脊髓侧前方的致压物。(2)脊柱结核发病率呈上升趋势，尤其以
