糖尿病患者的调脂治疗与心血管保护.doc

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1、糖尿病患者的调脂治疗与心血管保护糖尿病患者的调脂治疗与心血管保护糖尿病患者血脂异常不容忽视糖尿病干预的传统策略和行为主耍针对降低血糖，但UKPDS研究结果显示，强化降糖治疗虽可减少微血管病发生(如视网膜病变)，但并未显著降低大血管病变的危险，糖尿病患者血脂异常的管理不可忽视。糖尿病不是单一的糖代谢疾病，应重视血糖与血脂异常的综合控制。糖尿病明显增加心血管疾病(CVD)发生风险。糖尿病人群CVD死亡率是普通人群的2〜3倍，全世界每年有380万人死于糖尿病，其中，近80%死于CVD。为此，美国国家胆固醇教育项B(NCEP)成人治疗组第三套指南(ATPITT)以及2007

2、年公布的《中国成人血脂异常防治指南》都将糖尿病列为冠心病的等危症，并主张对糖尿病患者进行积极的调脂治疗。糖尿病、血脂代谢异常、高血压、吸烟和肥胖是CVD的5个主要危险因素，也是CVD发病及死亡的主耍原因，而2型糖尿病血脂代谢异常患者聚集了其中2个重要的危险因索。UKPDS研究结果显示，糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的危险因素中，第一、二位分别是LDL-C水平增高和HDL-C水平降低，其次为舒张压升高和吸烟。ACCORD研究结果显示，严格的血糖控制并未使2型糖尿病患者在预防大血管并发症方面显著获益。来自大庆的调查资料显示，TG2220吨/dl的人群糖尿病发病率

3、是TGW62mg/dl人群的2.3倍。因此，干预糖尿病患者的血脂异常在冠心病的防治中具有重耍意义。心血管医生处理糖尿病面临两大问题，一是冠心病患者普遍合并2型糖尿病或存在未明确诊断的糖代谢异常，且这些糖代谢异常漏诊;二是对丁-合并糖尿病的急性冠状动脉综合征或稳定性冠心病患者，介入治疗疗效显著不理想。调脂治疗减少糖尿病患者心血管事件风险发表在《英国医学杂志》（BUJ）上的一项荟萃分析结果显示，降脂可显著降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管风险。而无论是一级预防还是二级预防，糖尿病患者获益更多。CCSPS研究纳入4870例有心肌梗死病史的患者，其中591例为糖尿病患者，平均

4、随访4年。结果显示，糖尿病患者长期接受常规剂量血脂康治疗，可使大血管并发症风险降低，冠状动脉事件较安慰剂组减少50.8%（P<0.001）,冠心病死亡减少44.1%（P=O.025），总死亡减少44.1%（P=O・009）o这项来自中国的大型临床研究结果证实，中国糖尿病合并冠心病患者接受血脂康全面调脂可有效减少大血管并发症，获益更多。2型糖尿病患者调制治疗策略一一全面调脂国内外的调脂治疗指南都强调降脂“达标”或LDL-C水平比用药前降低30%〜40%,但LDL-C水平降低幅度大小是否绝对反映调脂治疗获益的大小。在LDL-C达标同时，也要注意控制非HDL-C（包括所有

5、致动脉粥样硬化的脂蛋口）水平，即高危人群非HDL-CV130mg/dl,极高危人群非HDL-CV100mg/dloCCSPS研究（血脂康1.2g/日）糖尿病亚组中LDL-C降低16.9%（降至108mg/dl）,糖尿病患者经调脂治疗后冠状动脉事件降低50.8%（P<0.001）o因此，R3i（减少剩余风险行动）国际指导委员会委员认为，尽管当前的标准治疗包括LDL-C达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留血管风险仍然在多数患者屮持续存在。仅关注降低LDL-C并不能解决低HDL-C和高TG相关的剩留血管风险，临床上仍存在着心血管事件降低率不足问题。在

6、LDL-C及HDL-C越来越受到关注的同时，TG也是一个不容忽视的因素。今年公布的ACCORD研究亚组分析显示:对于TG2204mg/dl、HDL-C^34mg/dl的2型糖尿病患者，与联合安慰剂比较，辛伐他汀联合非诺贝特治疗显著降低主要心血管事件风险31%。对于糖尿病患者的调脂治疗，除特别严重的血脂异常外，一般应首选他汀治疗。必要吋，尤其存在混合型血脂异常时，经生活方式改变效果仍不满意的情况下，联合用药是安全的，但起始剂量应小，同时注意严密监测与随访。当他汀类药（包括血脂康）同贝特类药联用时,应首选非诺贝特，而不是吉非贝齐，随访中除监测肝酶外，还应询问患者是否存在

7、肌无力、肌痛等症状，如有明显异常应及吋评估和处理。对轻、中度混合型血脂异常（总胆固醇和TG同时升高），也可先选用血脂康进行单药治疗。血脂康含有天然他汀及多种成分，降低TG作用强于常规剂量他汀类药，而且可减少sL叽含量，提高糖尿病患者胰岛素敏感性，可以给糖尿病患者带來更多获益。