青岛市老年人多维度健康调查问卷

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1、青岛市保健干部综合健康评估调查问卷青岛大学附属医院特需保健科青岛市保健干部综合健康评估调查问卷您好！为了对您的健康状况进行全面的评估，请您如实填写本问卷。填写时，请在相应选择项上打“√”，或在空白位置填写。本问卷内容将作为对您体检结果进行健康评估和随访的重要依据，我们也将对您的个人资料绝对保密。感谢您的大力支持与合作！第一部分基本信息A1姓名：A2登记号：A3性别：(1)男(2)女A4出生日期：年月日A5部职别：(1=现职；2=退休)A6居住地址：A7婚姻状况：(1)已婚(2)丧偶(3)离异(4)未婚(5)其他A8文化程度：(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中

2、专/职高(4)大专、大学及以上A9配偶职业：(1)家务(2)退休(3)现职A10联系电话：家：手机：第二部分总体健康自评B1您认为您目前总体健康状况如何？(1)很好(2)较好(3)一般(4)较差(5)很差1青岛市保健干部综合健康评估调查问卷青岛大学附属医院特需保健科B2如果让您给自己的健康状况打分，您会打多少？分(总分100分)B3与去年相比，您现在健康状况如何？(1)好多了(2)好一些(3)差不多(4)差一些(5)差多了B4与同龄人相比，您认为您的健康状况如何？(1)差一些(2)差不多(3)好一些(4)好得多(5)不知道B5您对自己的生活质量满意吗？(1)很满意

3、(2)较满意(3)一般(4)不太满意(5)很不满意第三部分生理状况C1疾病状况C11您患有下列哪些慢性疾病？(可多选)(1)冠心病(2)高血压(3)脑卒中(4)恶性肿瘤(5)糖尿病(6)慢性支气管炎(7)肺心病(8)肺气肿(9)哮喘(10)高脂血症(11)骨质疏松(12)高尿酸血症(13)前列腺肥大(14)其他C12如患有肿瘤，是下列哪一种？(1)肺癌(2)肝癌(3)食道癌(4)胃癌(5)结肠癌(6)鼻咽癌(7)膀胱癌(8)前列腺癌(9)其他C13近3个月中，您是否患过什么急性疾病？(1)有(2)没有具体是什么病？C14过去6个月中，您有多少天感到不太舒服，以致于

4、无法继续平常2青岛市保健干部综合健康评估调查问卷青岛大学附属医院特需保健科的活动？(1)没有(2)少于1星期(3)1星期-1个月(4)1-3个月(5)4-6个月C2家族史C2您的父母、兄弟姐妹和子女有下列疾病吗？(可多选)(1)糖尿病(2)高血压(3)冠心病(4)恶性肿瘤(5)脑血管疾病(6)其他(10)无如有，请注明：与您的关系疾病种类发病年龄转归：(1)治愈(2)好转(3)无效(4)加重(5)其他与您的关系疾病种类发病年龄转归：(1)治愈(2)好转(3)无效(4)加重(5)其他C3用药情况C31您现在是否在服药？(1)是(2)否每天吃种药。具体是：、、、类药C

5、32您是否按医生要求规律服药？(1)按医生意见规律服药(2)不规律服药(3)基本不服药C33您未规律服药原因？(1)忘记(2)不良反应(3)配药不方便(4)不重视(5)其他C4睡眠质量C41您的睡眠质量好吗？3青岛市保健干部综合健康评估调查问卷青岛大学附属医院特需保健科(1)好(2)一般(3)不好C42您睡眠质量不好的表现是：(可多选)(1)难以入睡(2)易醒(3)多梦(4)早醒，醒后不易再入睡C43您通常是否需服用药物才能睡眠？(1)每天都需要(2)经常需要(3)偶尔需要(4)基本不需要C44您是否觉得精力充沛？(1)是(2)否第四部分功能执行能力D1工具性日常

6、活动能力D11您能自己使用电话吗？(1)不需任何帮助，包括查号码和拨号(2)需一些帮助(能接电话，但拨号、查号时需要帮助)(3)完全无法使用电话D12步行无法达到之处，您是否能自行前往？(1)不需任何帮助(搭公共汽车、坐出租车、骑自行车或开车)(2)需一些帮助(需有人帮助或同行)(3)除非有特殊的安排比如救护车等，否则无法前往D13假设有交通工具，您能自己上街购物、买衣服吗？(1)不需任何帮助(您能自行购置所有您需要的物品)(2)需一些帮助(在所有的购物场合，您均需有人随行)(3)无法上街购物D14当您一个人必须准备三餐时，您能自己准备吗？(1)不需任何帮助(自己

7、开菜单、准备材料并烹煮食物)4青岛市保健干部综合健康评估调查问卷青岛大学附属医院特需保健科(2)需一些帮助(可自己准备材料但无法自己烹煮食物)(3)无法自己准备D15您能自己处理家务吗？(1)不需任何帮助(能清洁地板等)(2)需一些帮助(能做收拾衣服、整理柜子等轻家务，粗重家务需要协助)(3)完全无法处理任何家务D16您能自行服药吗？(1)不需任何帮助(在正确时间内服用正确剂量)(2)需一些帮助(如果有人准备或有人提醒，则自行服药)(3)无法自行服药D17您能自己处理金钱吗？(1)不需任何帮助(付现金、记账、开支票等)(2)需一些帮助(能管理每日开销，但需有人保管

8、存折以及代