全国老年人口健康状况调查问卷（2005）

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1、许可证号：国统涉外证字第0017号批准机关：国家统计局批准文号：国统涉外审字[2004]0081号本调查属于自愿性访问全国老年人口健康状况调查问卷（2005）关于被访者个人信息保密的保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和地址记录仅用于今后随访联系之用。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。所有问卷将封存在资料仓库中。问卷序号□□□□省（市）编码□□县（区）编码被访老人的类别□□□□A.百岁老人B.90-99岁

2、老人C.80-89岁老人D.65-79岁老人□被访老人姓名：________________被访老人现住址：_________省__________市____________县/区__________乡/街道（村，组）门牌号码________________________________________________________现邮政编码：□□□□□□联系电话：____________________联系人：____________________访问日期访问时间无法完成调查的原因月日开始结

3、束1.拒访2.死亡3.迁移4.其他□□□□□访问员____________________月_______日省一审_________________月______日省二审____________________月_______日省复核_________________月______日北京一审__________________月_______日北京复核_______________月______日25全国老年人口健康状况调查知情自愿征询意见书尊敬的___________:为了研究影响老年人健康长寿的

4、因素，以便总结健康长寿经验，为政府制定有关健康老龄化政策提供科学依据，经国家统计局批准，我们正在进行“全国老年人口健康状况调查”。我们与您联系，希望您帮助我们开展关于健康长寿影响因素的跟踪调查研究。我们希望掌握与了解影响老年人健康长寿与日常生活自理能力的社会、行为与环境影响因素。访问员将询问您一些与健康长寿有关的问题，还将为您做最基本的健康体格检查。这一调查由北京美兰德信息公司组织实施。如果您同意，调查员将询问您关于家庭结构、婚姻、日常生活自理能力、生活习惯、社会活动、疾病与健康的状况等。访谈将持续

5、1小时左右。如果您不能接受访谈而您同意让您的配偶、孩子或其他亲属代表您回答，我们将很感激。在调查之前，我们征求您老人家的意见是否参加问卷访谈和基本体检，由您自己选择。我们完全尊重您的意见。我们还想告诉您，如您愿意参加此次调查，我们保证对调查中了解到的关于您的所有情况都将替您保密。本次调查数据信息仅仅用于科学研究，保证除有关科研人员以外的人不能使用这些数据。用于科学研究的数据信息绝对不会包括您的姓名、地址和电话。因此，没有任何人可以在用于科学研究的数据中识别哪些是您的个人信息。如果您同意，请您在本征询

6、意见书的最后签署您的名字。如果您不能签字但自愿参加，请您的亲属代签。如果您有什么疑问，可向访问员询问或直接写信（或打电话）与我们联系（电话号码和通讯地址列在下面）。衷心感谢！此致敬礼！北京大学老龄健康与家庭研究中心北京美兰德信息公司2005年月日联系人：白雪峰通信地址：北京建国门外大街19号国际大厦502室邮政编码：100004电话：010－65128661－33------------------------------“我理解关于全国老年人口健康状况调查知情自愿征询意见书的内容。我自愿参加‘全国

7、老年人健康状况调查’活动，我知道这是自愿参加，并且可以在任何时候自愿退出。”被访老人姓名:_______________被访老人或亲属签字：___________________日期：_______年_____月_____日25样本类别一、被访问老人的类别□1.1998年,2000年和2002年三次均被访的存活老人2.2000年和2002年两次被访的存活老人3.仅2002年被访的存活老人4.本次新替补老人（迁移、死亡、失访老人替补）原被访老人编码□□□□□□5.本次新增加老人6.80岁以上老人的80

8、岁以上的兄弟姐妹（如果被访老人不属于6，跳问到题三）二、如果被访者是老人的一位年龄≥80岁兄弟姐妹，是哪位老人(姓名____________)的兄弟姐妹？该老人的编码_____________□□□□□□请注明是哪一类兄弟姐妹？□1.同父同母2.同父异母或同母异父3.领养4.其他三、被访老人现居住地1.城市2.镇3.乡□四、被访老人的确认年龄（调查员根据调查结果确认）□□□访问员注意：1.有*标记的问题必须由被访老人自己回答，不得由他人代答。2.没有*标记的问题尽可能