老年人健康状况调查问卷

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1、一基本资料1、老人家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）政治面貌（查代码2）身体状况（查代码3）职业（或退休前职业）（查代码4）每月退休金本人2、您的婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5分居6其他（请注明）3、老年人收入状况老人经济来源单位退休金政府发放的救助金子女给的赡养费配偶供养房屋租金亲友提供金融理财和保险收入其他，请注明数量3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）子女及其家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）职业（查代码4）是否在

2、身边：1）是2）否是否与您同住：1）是2）否赡养老人情况（查代码6）获得老人帮助情况（查代码7）子女一子女二子女三子女四子女五子女六二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子

3、女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起

4、出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房

5、子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。13、您目前所居住社区的邻里关系如何?1）基本不认识2）仅仅是认识而已3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流14、您对去养老院的态度是：1）无论如何都不去2）不得不去的时候就去3）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？社会观点1、很同意2、较同意3、一般4、不太同意5、很不同意1、去养老院可以减轻子女负担。同意12345不同意2、自己

6、有孩子就不应该去养老院。同意12345不同意3、养老院收费太高，一般人收入承担不起。同意12345不同意4、住养老院不合算，所以能不去就不去。同意12345不同意5、养老院的服务态度不好。同意12345不同意6、社区中有老朋友可以交流，所以还是居家养老好。同意12345不同意7、社区比养老院的空间更开放，更自由。同意12345不同意8、养老院的医疗护理和饮食调理专业，很老时还是去养老院好。同意12345不同意三、身体状况1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（

7、4）较差；（5）很差。2．今年您看过几次医生？1没去过25次以下35-10次410次以上3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？1是；2否。4.您到医院看病是否方便？1方便2比较方便3一般4比较不方便5不方便5．如不方便，原因是什么？（多选题）1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知看什么科5）行动不便；6）路程远；7）其他（请注明）。6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能。7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？1）是；2）否。

8、8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾病；5）肢体残疾；6）中风；7）其他；8）以上都没有。9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）1）记忆力减退；2）头脑不清晰；3）视力障碍；4）听力障碍5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其他健康问题；8）以上都10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有五．日常生活及精神需求