全国老年人口健康状况调查问卷（2002）

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1、许可证号：国统涉外证字第0017号批准机关：国家统计局批准文号：国统涉外审字[2001]0235号本次调查属于自愿性访问全国老年人口健康状况调查问卷（2002）致被访者的话先生/女士：您好！我是___________________________的访问员，现在正在进行一项有关老年人健康状况的研究，耽误您一点时间，了解一下您的情况可以吗？谢谢合作！2002年月日我证明访问员已向我解释清楚了由北京美兰德信息公司签署信的内容。我自愿参加“全国老年人口健康状况调查”活动。被访老人或亲属签字：_________________问卷序号□□□□□省（市）编码□□县（区）编码被访老人的类

2、别□□□□A.百岁老人B.90-99岁老人C.80-89岁老人D.65-79岁老人□被访老人姓名：________________被访老人住址：_________省___________市____________县/区__________乡/街道（村，组）门牌号码_________________________________________________邮政编码：□□□□□□电话：________________________访问日期访问时间无法完成调查的原因月日开始结束1.拒访2.死亡3.迁移4.其他□□□□□访问员____________________月____

3、___日医生___________________月_______日省一审__________月___日省二审_________月___日省复核________月___日北京一审__________________月_______日北京复核_______________月_______日21样本类别一、被访问老人的类别1.1998年访问存活老人2.2000年访问存活老人3.本次新替补老人（将被替补老人的死亡调查登记表封面的复印件附在本问卷的封面上）4.本次新增加老人5.80岁以上老人的80岁以上的兄弟姐妹（如果被访老人属于1～4，跳问到题三）□二、如果被访者是老人的一位年龄≥

4、80岁兄弟姐妹，请注明是哪一类兄弟姐妹？□1.同父同母2.同父异母或同母异父3.领养4.其他三、被访老人现居住地1.城市2.镇3.乡□四、被访老人的确认年龄（见H5说明）□□□访问员注意：有*标记的问题必须由被访老人自己回答，不得由他人代答。没有*标记的问题尽可能由被访老人自己回答。如被访老人无法回答，可由其家属、邻居或敬老院工作人员等人代答。如无人能回答，请在右边空白处注明原因。若他人代答请在第三栏的○内划X。（提示：一般情况下，对于无法回答、不知道、未回答或不适用的选项编码均填0，并补齐码位。特殊情况见该问题的具体要求。）A基本状况编码A1性别：1.男2.女□A2民族：_

5、_______□□A3请问您现在多大年龄了？（如果老人回答的是虚岁，则要追问其周岁年龄。）________周岁○□□□A3-1请问您的属相：属相：1.鼠2.牛3.虎4.兔5.龙6.蛇7.马8.羊9.猴10.鸡11.狗12.猪属相：________其属相对应的阳历出生年份________○□□□□□□A3-2请问您的出生日期（必须问清出生月份。）：阴历：________年____月○□□□□□□阳历：________年____月○□□□□□□A4-1您出生在哪个省/市？_________省/市○□□A4-2您的出生市（县）属于：1.本市（县）2.外市（县）○□A4-3当时您的出

6、生地点是农村还是城镇？1.城镇2.农村○□21A5-1您现在与谁住在一起？1.家人2.独居（跳问A5-4）3.养老院（跳问A5-4）○□A5-2如果与家人同住，与您同住的有多少人(不包括您本人)？_____人○□□A5-3请列出与您一起居住的住户成员的情况。（如不知年龄，填888）注：如果不知道其年龄，请填写999。性别:1.男2.女与被访老人的关系:0.配偶1.子女2.子女配偶3.孙子女4.孙子女配偶5.重孙子女及配偶6.兄弟姐妹7.父母或岳父母8.其他，请注明_____________序号与被访老人的关系（子女请标明排行顺序）性别年龄○关系性别年龄性别：1.男2.女与被访

7、老人关系：0.配偶1.子女2.子女配偶3.孙子女4.孙子女配偶5.重孙子女6.兄弟姐妹7.父母或岳父母8.其他（请注明）_____1○□□□□□23○□□□□□3○□□□□□4○□□□□□5○□□□□□6○□□□□□7○□□□□□8○□□□□□9○□□□□□10○□□□□□11○□□□□□○□□□□□A5-3.1您家现在的住房是以谁的名义购买或租住的：1.老人2.子女3.孙子女4.其他亲属5.其它○□A5-3.2您(及配偶)现在是否有单独的卧室？（跳问B）1.有2.没有○□A5-4您是从什么时候开始独居