中国老年人健康信息调查问卷

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1、中国老年人健康信息调查问卷为了更好地服务全国老年朋友，《金色年代》杂志精心设计了2016年中国中老年人健康状况调查活动，以便更好地开展老年人的健康管理工作，为老年人的健康提供解决方案。请老年朋友认真填写调查问卷，并邮寄回本刊编辑部。一、基本信息1.姓名:2.性别：（1）男⑵女3.年龄:4.住址:5.联系方式:6.教育程度：⑴硕士及以上⑵本科⑶大专⑷高中及中专⑸初中⑹小学⑺未上学7.退休前职业：⑴国家公务员⑵企业所有人⑶医务人员⑷文教人员⑸管理人员⑹普通职员⑺自由职业者二、生活信息1.您的经济收入：(1)2000以下⑵2000-3000元⑶3000-5000元⑷50

2、00元以上2.您的居住形式：⑴独居⑵与配偶同住⑶与子女同住⑷养老院3.您目前的状态处于：⑴未婚⑵己婚⑶离异⑷丧偶4.您的医疗费用支出？⑴自费⑵公费⑶城镇职工医疗保险⑷城镇居民医疗保险⑸商业医疗保险⑹其他5.您每月平均在医疗/保健上的花销大概是？(1)彡20元(2)21-50元(3)51-200元(4)201-500元⑸〉500元6.您平常的兴趣娱乐活动是？⑴棋牌娱乐⑵诗词歌赋⑶文章写作⑷跳舞养生⑸其他(请注明)7.您平常有锻炼的习惯吗？⑴经常锻炼⑵偶尔锻炼⑶基本不锻炼1.您平常有抽烟的习惯吗？⑴每天都抽⑵偶尔抽⑶不抽烟2.您平常有喝酒的习惯吗？⑴每天都喝⑵偶尔喝一

3、点⑶不喝酒3.您平常的饮食规律吗？⑴很规律，一日三餐按时饮食⑵一日多餐⑶不规律11.您的饮食口味偏好？（多选）⑴偏清淡⑵偏油腻⑶喜欢吃素菜⑷喜欢吃荤三、健康信息1.您目前身体患有以下哪种疾病？⑴高血压⑵心脏病⑶心脑血管疾病⑷糖尿病⑸健康⑹其他疾病（请注明）1.针对您目前所患的疾病，您采取了哪些措施?⑴医院就诊⑵药物控制⑶保健品预防⑷其他措施（请注明）2.您每年去医院做身体检查次数？（1）1次（2）2-3次（3）3-5次（4）0次1.您认为您的健康状况如何？⑴很好⑵还可以，偶尔有些小毛病⑶多病，但可以治好⑷久病难治⑸不清楚2.平常你会关注一些老年人健康保健知识吗？⑴

4、会（2）不会谢谢您参与调查，祝您身体健康，阖家欢乐！北京市通州区万达广场C座2307《金色年代》编辑部收101100jinseniandai01@sina.com010-56240277