中国农村老年人家庭及健康问卷调查.doc

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1、国家社会科学基金项目《家庭结构变迁视角下农村老年人群健康及服务需求研究》中国农村老年人家庭及健康调查问卷县镇村/居委会1、问卷填答方式　(1)自己填答(2)调查员询问本人后代填(3)调查员询问照料者后代填2、被调查老人来自：（可多选）(1)留守家庭(2)空巢家庭(3)单身老人家庭(4)仅女儿家庭(5)以上均不是一、个人和家庭基本情况A1您的性别是(1)男性　　(2)女性A2您出生于　　　　年　　　月。（公历）A3您目前的婚姻状况为：(1)在婚，于年结婚(2)离婚，于年离婚(3)丧偶，老伴于年去世(4)从未结过婚A4您的受教育程度为：(1)未

2、上学　(2)小学　(3)初中　　(4)高中　　(5)大专及以上A5您家户口簿上总共有口人,目前长期住在家里一起吃住的有口人。A6您有个儿子，个女儿。目前和您吃住在一起的子女有个。A7目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）(1)老伴　(2)女儿/女婿　　(3)儿子/媳妇　(4)父母　　　(5)兄弟姐妹　　(6)（外）孙子女　　　(7)（外）孙媳/婿(8)其他人（9）一个人居住A8去年一年，大多数情况下，您和您的子女/媳婿生活在：（可多选）（问及所有子女）(1)在本村(2)同镇不同村(3)本县其它乡镇/街道(4)不在本县居住A9去年，您主要的收

3、入来源为（可多选）；(1)农业劳动(2)本县打零工(3)工厂上班(4)县外打工(5)退休工资(6)零售物品(7)农村养老保险(8)计划生育奖励扶助(9)没有收入(10)其它，为A10.去年一年，您和您老伴的收入大概有元。（不清楚，请填“99”）A11.您平时的支出主要来源于（可多选）：(1)自己和老伴(2)子女/媳婿(3)孙子女/孙媳婿(4)农村养老保险/计生奖励扶助(5)其他人，为A12去年，您在看病方面花去元，子女/孙子女们出了元，新型农村合作医疗报销了元（没有请填“0”）A13大多数情况下，您生病会首先去哪里看？（只能选一项）(1)去

4、药店买药(2)村卫生室(3)乡镇卫生院(4)县医院(5)私人诊所(6)一般不去看病(7)其他，为A14您的子女是否经常询问您的健康情况？(1)每天都会问(2)经常询问(3)偶尔询问(4)几乎不关心(5)没有子女5国家社会科学基金项目《家庭结构变迁视角下农村老年人群健康及服务需求研究》A15您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）(1)自己(2)配偶(3)子女/媳婿(4)孙子女/孙媳婿(5)其他人（6）没有人操心A16您身体不舒服或生病时主要是谁照料您？（可多选）(1)配偶(2)儿子(3)儿媳（4）女儿(5)女婿(6)孙子女(7)孙媳婿(

5、8)其他亲属(9)朋友/邻里(10)保姆(11)其他人(12)没有人照料A17您心里不舒服或生病时谁安慰您比较多？（可多选）(1)配偶(2)儿子(3)儿媳（4）女儿(5)女婿(6)孙子女(7)孙媳婿(8)其他亲属(9)朋友/邻里(10)保姆(11)其他人(12)没有人安慰二、健康相关行为B1去年一年，您做过以下哪些检查项目？（可多选）(1)身高体重(2)血压(3)视力、听力、口腔等一般体格检查(4)心电图(5)血糖(6)血常规(7)尿常规(8)大便常规(9)肝功能(10)肾功能(11)骨密度(12)直肠检查(13)腹部B超(14)胸透(15

6、)以上检查都没有做过(16)记不清楚了B2您是否经常吃新鲜水果?(1)每天/几乎每天吃(2)经常吃(3)有时吃(4)很少或从不吃B3您是否经常吃新鲜蔬菜?(1)每天/几乎每天吃(2)经常吃(3)有时吃(4)很少或从不吃B4您的饮用水主要是什么？(1)井水(2)河水或湖水(3)泉水(4)塘水(5)自来水（含纯净水等）B5您抽烟的情况是：(1)从不抽烟(2)原来抽烟，现已戒掉(3)目前还在吸烟，岁开始吸烟，每天约支B6过去一年来，您喝酒的情况是：(1)从不喝酒(2)原来喝酒，但现在基本不喝(3)现在还偶尔喝一些（4）经常喝，去年醉过次（记不清了

7、，请天“99”）B7除了劳动或工作外，您现在是否经常专门进行身体锻炼？(1)天天锻炼（2）经常锻炼（3）偶尔锻炼（4）从不锻炼B8您平时经常做以下哪些事情？（可多选）(1)家务（2）田间劳动（3）带小孩（4）饲养禽畜(5)阅读书报（6）打牌或打麻将(7)看电视(8)听广播(9)参加村集体活动(10)和亲戚朋友聊天(11)以上都不做B9去年，您有没有因为以下情况该去看病而没有去？（可多选）(1)经济困难(2)交通不方便(3)没有人陪着去看病(4)没有时间(5)觉得医生看不好(6)认为病情轻，看不看没多大关系(7)其它原因，为(8)没有以上情况

8、B9去年，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？5国家社会科学基金项目《家庭结构变迁视角下农村老年人群健康及服务需求研究》(1)没有（请跳答到第三部分）(2)有B10您没有去